بیماری‌های روان‌تنی

درمان ISTDP و بهبود بیماری‌های روان‌تنی

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش هفتم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

پژوهش در مورد بیماری‌های روان‌تنی

به تازگی پژوهش جدیدی در مورد علائم بیماری‌های جسمانی‌ای انجام شده که هیچ توضیحی برایشان وجود ندارد. این پژوهش در کانادا انجام شده اما فکر می‌کنم همین نتایج در مورد آمریکا هم صدق می‌کند. نتایج این پژوهش نشان می‌دهد سه چهارم افرادی ‌که با مشکل درد قفسۀ سینه به اورژانس مراجعه می‌کنند در حالی از اورژانس خارج می‌شوند که هیچ مشکل جسمانی‌ای در آنها پیدا نشده است. در واقع فقط یک ششم افرادی که به اورژانس مراجعه می‌کنند تشخصیص‌های پزشکی مشخصی دریافت می‌کنند. پس به نظر می‌رسد بسیاری از افرادی که به اورژانس مراجعه می‌کنند به نوعی مشکلات اضطرابی و هیجانی دارند که خودشان را در قالب علائم جسمانی بروز داده‌اند. بنابراین، پژوهشگران در اورژانش روان‌شناسی را قرار دادند که در حوزۀ ISTDP آموزش دیده بود. این روان‌شناس قرار بود بیمارانی را ببینید که مشخص شده بود هیچ‌ گونه مشکل جسمانی‌ای نداشتند. بسیاری از این بیماران کسانی بودند که مدام به اورژانس مراجعه می‌کردند و در واقع در طول یک سال بیش از ۱۰۰ بار در اورژانس ویزیت می‌شدند.

ISTDP و بهبود علائم بیماری‌های روان‌تنی

در این پژوهش ۷۷ بیمار بررسی شدند. این بیماران به طور متوسط کمتر از ۴ ساعت درمان ISTDP دریافت کردند. در این جلسات به طور خاص بر روی آن دسته از هیجانات سرکوب شدۀ این بیماران تمرکز شد که با علائم جسمانی آنها ارتباط پیدا می‌کردند. بعد از کمتر از چهار جلسه درمان، ۸۰ درصد بیمارانی که مشکل پانیک داشتند دیگر نیازی به مراجعۀ مجدد به اورژانس پیدا نکردند. همچنین، ۶۸ درصد از علائم بیماری در تمام این ۷۷ بیمار کاهش پیدا کرد. در نتیجه هم هزینه‌های این بیماران کاهش پیدا کرد و هم اینکه آنها رنج کمتری را متحمل شدند.

پژوهش نروژ

در نروژ هم در حال حاضر چنین پژوهشی در دست چاپ است. آنها یک بخش نگهداری از بیماران تأسیس کردند که در این بخش برای کمک به بیماران از روش ISTDP استفاده می‌شود. در این بخش به طور ویژه به بیماران مقاوم به درمان رسیدگی می‌شود. آنها سیستم پرداخت کنندۀ انفرادی دارند. بیمارانی که در این بخش‌ها پذیرش می‌شوند قرار است همیشه در آنجا بمانند‌. بنابراین، کارکنان این بخش‌ها واقعاً دوست دارند ببینند که آیا می‌توانند کاری بکنند که این بیماران برای طولانی مدت بهبود پیدا کنند.

۳۶ بیماری که معیارهای بیماران مقاوم به درمان را داشتند در این پژوهش شرکت داده شدند. آنها حداقل در سه درمان قبلی با شکست درمانی مواجه شده بودند. بسیاری از این بیماران بارها بستری شده بودند و عملکردشان به شدت مختل شده بود. آنها نمی‌توانستند کار کنند و… بنابراین آنها در یک دورۀ هشت هفته‌ای درمانی شرکت داده شدند که کاملاً با روش ISTDP روی آنها کار می‌شد. بنابراین، هر یک از این بیماران بین ۱۶ تا ۲۰ ساعت درمان فردی ISTDP دریافت می‌کردند. در جلسات درمانِ تمام اعضای این گروه تمرکز بر روی تعارضاتی بود که آنها در مورد احساساتشان داشتند. پژوهشگران این پژوهش در کار با این بیماران دشوار نتایج خیلی خیلی چشمگیری گرفتند.

نتایج پژوهش نروژ

بعد از هشت هفته درمان، وضعیت بالینی ۸۲ درصد بیماران به طور چشمگیری بهبود پیدا کرد. علاوه بر این، ۹۴ درصد از این بیماران وقتی یک سال پس از پایان درمان وضعیتشان پیگیری شد، بهبود پیدا کرده بودند. نکتۀ چشمگیر اینجا است که هیچ یک از این افراد حالشان بدتر نشده بود؛ چون معمولاً افراد وقتی بستری می‌شوند حالشان بدتر می‌شود. اندازۀ اثر نیز خیلی بالا بود. در پایان درمان اندازۀ اثر ۱.۴۲ و بعد از پیگیری یک ساله، اندازۀ اثر به ۱.۵۷ رسید. علاوه بر این، نمره بیماران شرکت کننده در این پژوهش در آزمون سنجش سریع وضعیت آسیب شناختی روانی (SCL_90) در پایان درمان برابر با ۹۶. بود و در پیگیری یک ساله به ۱.۲۴ رسید.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید.

بیشتر بخوانید

من از درمانگرم می‌خواهم مرا بغل کند!

(قسمت دوم)

تمهیدات

در قسمت قبل از این سلسله نوشتار جان فردریکسون به سئوالی در باره درخواست یک درمانجو برای در آغوش گرفته شدن توسط درمانگرش پاسخ داد. در این قسمت ادامه پاسخ و تبیین جان فردریکسون پیرامون این مسئله را می‌خوانیم.

تفکر بالینی

درمانگر باید مانند یک بالینگر فکر کند تا متوجه فرایندی که در این لحظه فعال است ودر این لحظه مسبب این اختلال عصبی است بشود. وقتی درمانگران متوجه نباشند که باید فرایندی که نشانه‌ها را پدید می‌آورد مورد توجه قرار گیرد؛ جواب‌های بیش از حد ساده‌ای ارائه می‌دهند.

اما در نقطه مقابل، فکر کردن مانند یک بالینگر زمان و صبر زیادی از جانب هم درمانگر و هم درمانجو می‌طلبد. چرا که در این مدل شما و درمانگر شروع  به بررسی فرایندی می‌کنید که در این لحظه اتفاق می‌افتد و سبب انگیختگیِ میل و پیدایشِ نیاز به دریافت بغل شده است.

بررسی چند سناریو‌ احتمالی

برای مثال، درمانگر ممکن است شروع به تحلیل این فرایند کند: “درمانجو دقیقاً قبل از درخواست آغوش چه چیزی گفته بود؟ آیا این درخواست برای بغل شدن به او کمک کرد تا یک آرزوی خطرناک و سرکوب شده را بیان کند یا در واقع این درخواست باعث شد از این مسیر منحرف بشود؟ بعد از این درمانگر می‌تواند نه تنها معنای بغل را در آن بافت خاص بفهمد و دریابد که درخواست بغل شدن کارکردی دفاعی داشته. بلکه در واقع می‌تواند به درمانجو نشان بدهد به طور مشخص آن احساس نیاز و درخواست برای بغل برای اجتناب از چه چیزی فعال شده است.”

در یک سناریو دیگر درمانگر ممکن است انتقال متقابل خود را تحلیل کند: ” هوممممم. بیمار از من خواست بغلش کنم اما یه چیزی در باره این درخواست اشتباه به نظر می‌رسه. این درخواست بهم احساسی شبیه به تجاوز به حریم خصوصی یه نفر می‌ده. آیا ممکنه این موضوع در واقع پیامی به من باشه مبنی بر اینکه این بیمارِ به خصوص احساس کرده وقتی کودک بوده حریم‌های فیزیکیش توسط دیگران مورد تعدی و تجاوز قرار گرفته؟ وقتی اون ازم درخواست چیزی رو کرده که به نظر درست نمیاد، آیا ممکنه این ارتباطی با این موضوع داشته باشه که الگوهایی مربوط به گذشته هم سعی می‌کردن اونو قانع کنند کاری را انجام بدهد که او احساس می‌کرده کار درستی نیست؟”
با در نظر گرفتن این فرضیه‌ها، درمانگر می‌تواند فهم به مراتب عمیق تری از وضعیت دشوار و حساس بیمار پیدا کند؛ که به تبع آن می‌تواند نظرات و بازخورد بسیار همدلانه تری در جلسه درمان از خود ارائه دهد.

در یک سناریو دیگر درمانگر ممکن است آنچه به اجرا در آمده را تحلیل کند: “هوممممم. بیمار از من خواست کاری را انجام بدهم که به نظر خودم درست نمی‌آمد. و همزمان وقتی بهش این بازخورد رو دادم و مخالفت کردم؛ خیلی حساس  بود و نمیخواست من کاری رو انجام بدم که به نظر خودم درست نیست. انگار ما داشتیم یک رابطه از گذشته‌ی آزارگر/آزاردیده‌ی خودش رو بازتولید می‌کردیم. شاید این روشی هست که ناهشیار او داره به ما داستان و تاریخچه‌ی رنجش رو میگه. خب پس خوبه که من یکم بیشتر بهش گوش کنم و ببینم آیا می‌توانم راهی برای صحبت کردن در این باره پیدا کنم تا با هم بتونیم سختی و رنج این موقعیت برای اونو بفهمیم.”

اگر بیمار به شدت آشفته و بهم ریخته باشد، بغل کردن معمولاً کمکی به پایین آمدن اضطراب او نمی‌کند چرا که معمولاً حضور یک “انتقال” از گذشته دارد به استمرار و تداوم اضطراب دامن میزند. پس در این شرایط درمانگر می‌تواند بپرسد: ” برام جالبه بدونم الان چه افکار و ایده‌هایی درباره درمان دارن بالا میان که تو رو مضطرب می‌کنن؟” سپس درمانگر و بیمار می‌توانند بفهمند که درمانگر در این لحظه تداعی گر چه کسی است؟( تحلیل انتقال) . و وقتی که این موضوع شفاف شد، چیزهای بیشتری می‌توان گفت: ” پس من تداعی گر این والدی هستم که بعضی اوقات منبع امنیت و بعضی اوقات منبع خطر بوده برات. تعجبی نداره که این واکنش‌های متعارض نسبت به من بالا میان.” با این شفافیت و بینش جدید، بیمار و درمانگر این امکان را پیدا می‌کنند تا احساساتی که نسبت به درمانگر یا والد بالا می‌آید را کاوش کنند (بسته به اینکه بیمار مایل به کنکاش کدام باشد).

امیدوارم این توضیحات برای فهم پیچیدگی بالقوه‌ای که پشت این درخواست ظاهراً ساده نهفته است مفیده بوده باشد. قصد درمانگر تو سختگیری بیش از حد یا خشک و مقرراتی بودن نیست( البته امیدوارم!). بلکه مسئله اینست که وظیفه‌ای که اینجا ما به عنوان رواندرمانگر با آن روبه رو هستیم مقداری پیچیده است.  چرا این درخواست الان مطرح میشود؟ کارکرد این درخواست چیست؟ فرایندی که موجب فعال شدن این درخواست در این لحظه شده است چیست؟ این‌ها سئوالاتی است که یک درمانگر خوب از خود می‌پرسد تا با تفکر بالینی متوجه ریشه‌ی چنین درخواستی بشود.
به عنوان درمانگر ما همواره به دنبال یافتن پاسخ این سئوالیم: ” منطقِ ناهشیارِ نهفته در زیر این درخواست هشیارانه چیست؟”

بیشتر بخوانید

من از درمانگرم می‌خواهم مرا بغل کند!

(قسمت اول؛ جان فردریکسون)

شرح مسئله:

“من اخیراً یک ویدیو کوتاه درباره “آغوش درمانی” دیدم که توضیح میداد کارکرد “بغل” در این روش درمانی آرام کردن سیستم عصبیِ فرد دریافت کننده “بغل” است.

این ویدیو شامل توضیحات زیاد و دقیقی نیست، هرچند کسی که در آن صحبت می‌کند می‌گوید خودش از این تکنیک برای درمان استفاده می‌کند.

در جلسات درمانی لحظاتی وجود داشته که دوست داشتم درمانگرم مرا در آغوش بگیرد، معمولاً اوقاتی که پریشان و مشوش بودم. در این لحظات از لحاظ منطقی میدانم که درمانگرم آدم امن و قابل اعتمادی است اما از لحاظ احساسی حس امنیت و اینکه او به من اهمیت می‌دهد را نمی‌توانم تجربه کنم.

من تمام اینها را به درمانگرم گفته‌ام اما به نظر می‌رسد که او بابت ترسش از اینکه انتقال متقابل مرزهای حرفه‌ای را بشکند با این مسئله راحت نیست. که البته من به این مسئله احترام می‌گذارم، چرا که معتقدم این بسیار مهم است که درمانگر احساس راحتی کند و  تنها اعمالی را انجام دهد که معتقد است فواید درمانی دارند. با این حال من در سطح شهودی حس میکنم که بغل کردن با عملکر و هدف واضح می‌تواند در یک رابطه درمانی با حفظ تمام مرزهای ضروری ای که باید حفظ شوند انجام شود.

آیا به نظر شما “بغل کردن” می‌تواند در چارچوب درمانی ISTDP مورد استفاده قرار بگیرد یا این مسئله ذاتاً و به هر شکلی یک امر خارج از مرزهای درمانی و اخلاق حرفه ای است؟ “

بحث و تشریح مسئله

با تشکر از یکی از اعضای انجمن ما برای پرسیدن این سئوالِ بسیار مهم!

ادبیات نظری بسیار گسترده‌ای در این مورد وجود دارد. تمنا و درخواست در آغوش گرفته شدن می‌تواند معانی بسیار متفاوتی داشته باشد.

از نقطه نظر بیمار، این ممکن است فقط  یک معنای ساده داشته باشد: “درخواستِ در آغوش گرفته شدن.” با اینحال “بغل”  می‌تواند کارکردهای بسیار متنوعی داشته باشد که درمانگر همواره تمام آن‌ها را نمی‌تواند بداند.

برای مثال، یک کارکرد آن می‌تواند روشی برای فرار از بعضی احساسات باشد؛ یا راهی برای دور زدن فرافکنی که در واقع دلیل استمرار اضطراب در لحظه است؛ یا روشی برای درست کردن یک رابطه‌ی سراسر محبت آمیز و بدون نقص تا از مواجهه با احساسات متعارض فرار کنیم. یا می‌تواند تکرار الگوی یک رابطه‌ی پیشینی که در آن حد و مرزها رعایت نشده‌اند باشد؛ روشی برای بیمار که طی آن به سمت نزدیکی فیزیکیِ غیر بالغانه در روابطش حرکت میکرده؛ راهی برای دعوت از درمانگر به استثمارِ خود و مواردی از این دست.

اگرچه من فکر میکنم در مواردی بسیار نادر در آغوش گرفتن می‌تواند کارکرد درمانی داشته باشد. با اینحال معمولاً وقتی چنین مسئله‌ای را در جلسات سوپرویژن مشاهده می‌کنم؛ “بغل” همواره کارکردی دفاعی دارد که درمانگر ناتوان از دیدن آن بوده است. البته من نمی‌دانم درمانگر شما چه کسی است. و البته اطلاعی از بافت و محتوا و داینامیسم جلسات شما ندارم. اما به خوبی می‌توانم شک و دودلی درمانگرِ شما را درک کنم.
به عنوان رواندرمانگر، وظیفه ما اجابت خواست بیمار و بغل کردن او نیست. وظیفه ما مثل یک بالینگر فکر کردن و تحلیل کردن است. وقتی که متوجه تعارضی که در این لحظه فعال است شویم، احتمالاً می‌توانیم مداخله‌ای که فکر می‌کنیم در این شرایط بهترین سود و فایده را برای بیمار دارد ببینیم.

اگر درمانگر در مورد کارکردهای مختلفِ بغل کردن روشن و آگاه نباشد، یا اگر مسئله به نظر پیچیده و ناشناخته برسد، آنگاه درمانگر به شنیدن، فکر کردن و تحلیل ادامه می‌دهد تا نهایتاً قضاوت بالینیِ شفافی نسبت به این مسئله پیدا کند که آیا در “آغوش گرفتن” میتواند مفید باشد یا نه. از نقطه نظر بیمار، این مسئله البته می‌تواند ناامید کننده به نظر برسد. ” به عنوان بیمار، من بغل میخوام! همین حالا! خیلی ساده است!”
با این حال، از نقطه نظر درمانگر؛ درمانگر وظیفه دارد کلمات، رفتار ، روابط و گذشته و حال بیمار را تحلیل کند تا محتوای ناهشیاری که در دلِ آن درخواست‌های هشیارانه بر می‌خیزند مشخص شود. این ” تفکر بالینی” که البته دستیابی به آن برای درمانگر زمانبر است به درمانگر اجازه می‌دهد فرضیه هایی در باره معنای “بغل کردن”  درست کند و سپس براساس آن تصمیم بگیرد چه کاری انجام دهد؛ که ممکن است شامل بغل کردن یا اجتناب از بغل کردن باشد.

ساده سازیِ مسئله راه حل نیست

متاسفانه بعضی درمانگران ممکن است ویدیویی منتشر کنند و در آن بگویند که “در آغوش گرفته شدن” دستگاه عصبی فرد پذیرنده را آرام می‌کند. این ادعا در مورد یک بیمار خاص شاید درست باشد و در مورد دیگری نادرست. بغل کردن بیماری که قبلاً مورد آزار جنسی قرار گرفته است ممکن است باعث حمله پانیک شود. در آغوش گرفتن یک بیمار سایکوتیک ممکن است او را به سمت پارانوییایی غیر قابل بازگشت بکشاند. این مدل ویدیوها خلاف “تفکر بالینی” ( مثل یک بالینگر فکر کردن) است.

در “تفکر بالینی” ما از خود می‌پرسیم: این کسی که جلوی ماست کیست؟ چه تعارضاتی دارد؟ الان و در این لحظه چه چیزی تنظیم سیستم عصبی او رو بهم ریخته است؟ من چه کاری ممکنه کرده باشم که اونو بهم ریخته؟ من تداعی گر چه کسی در گذشته او بودم که این تداعیِ احتمالی بتونه دلیل بهم ریختگیِ اونو توضیح بده.
همانطور که می‌بینید بهم ریختگی عصبی یک پدیده‌ی مستقل نیست؛ بلکه نتیجه‌ی یک پروسه است. وظیفه‌ی ما نه درمانِ معلول بلکه رسیدگی به علت است.
ادامه دارد…

بیشتر بخوانید
محتوای آشکار

توجه به محتوای آشکار

(جان فردریکسون)

ما همیشه به محتوای آشکار توجه می‌کنیم. زیرا این محتوا به ما نشان می‌دهد بیمار چگونه مشکلات خود را درک می‌کند. افراد غیر متخصص نیز معمولاً بنا به عادت در گفتگوهای روزمره به همین شیوه به حرف‌های همدیگر توجه می‌کنند. (محتوای آشکار و ظاهری دیالوگ‌ها). اما درمانگران از قصد و به عمد اینگونه به حرف‌های درمانجو گوش می‌کنند تا بتوانند به دو شکل گفته‌هایش را به وی بازتاب دهند.

1-  بازتاب ایستایِ محتوا: یعنی بیان چیزی که بیمار گفته است بدون اضافه کردن چیزی.
2- بازتاب پویایِ محتوا: بیان چیزی که بیمار گفته است در حالی که به میلِ ضمنی بیمار برای حرکت یا تغییر در آن گفته نیز اشاره میکنیم.

چه زمانی و چرا:

ما چه زمانی به محتوای آشکار و ظاهری توجه می‌کنیم؟ همیشه.
چرا؟ زیرا یک اتحاد درمانی هشیار مبتنی بر فهم هشیار بیمار از مشکل خود و روند درمان است.

محدودیت‌ها:

محتوای آشکار محصولِ مکانیسم‌های دفاعیِ ناهشیار است. بیمار تنها قادر به دیدن چیزهاییست که دفاع‌ها سانسور نکرده‌اند. و دفاع ها نه تنها چیزهایی که بیمار می‌تواند ببیند بلکه چیزهایی که می‌تواند درک کند را نیز محدود می‌کنند.

 برای مثال:
بیماری که بیرونی سازی می‌کند، دیگران را به خاطر مشکلات خودش سرزنش می‌کند. دفاعِ سرزنش کردنِ دیگران توجه او را به بیرون سوق می‌دهد. در نتیجه او نمی‌تواند به درون خودش نگاه کند تا متوجه شود که چطور خودش دلیل و سبب رنجش خویش را فراهم می‌آورد. “دیگران دلیل رنج کشیدن من هستند.”
 فهم بیمار از مشکلش برای خودش بسیار منطقی به نظر می‌آید. چرا؟ زیرا دفاع سرزنش کردن دیگران(بیرونی سازی) به خوبی احتمال دیدن هرگونه اطلاعات متناقض را منتفی می‌کند.

به همین ترتیب، بیماری که از دفاع “انکار” استفاده می‌کند؛ نمی‌تواند آنچه را که انکار می‌کند ببیند. بنابراین فهم هشیارانه‌ی او آن چیزی که “انکار” می‌کند را حذف می‌کند.
بنابراین، داستانی که او نقل می‌کند برای هرکسی که از اطلاعاتی که دفاعِ “انکار” از خود بجا می‌گذارد ناآگاه است منطقی و بدون نقص به نظر می‌رسد.
 فلذا اگر درمانگر تنها به محتوای آشکار گفته‌های بیمار توجه کند، نمی‌تواند اطلاعاتی که دفاع حذف (مخفی) کرده است را ببیند. هر درمانگری این تجربه را هنگام ملاقات با همسر بیمارش داشته است که او را کاملاً متفاوت با توصیفی که بیمار از او ارائه داده است بیابد.

نتیجه گیری

بنابراین گرچه ممکن است یک فرد غیر متخصص تنها به محتوای آشکار و ظاهری گفتگو توجه کند. اما یک درمانگر ماهر باید همواره از زوایا و نقطه نظرهای مختلفی به آنچه در جلسه درمان می‌گذرد توجه ‌کند.
چرا؟ زیرا درمانگر همواره باید به مشکلات ناهشیاری که محتوای ظاهری و آشکار، میل به مخفی کردنش دارند توجه کند. محتوای آشکار محصول دفاع هاست. بنابراین، نمی‌تواند تعارضات ناهشیار را آشکار کند.

برای مثال، سرزنش کردن، بیمار را از دیدن کاری که می‌کند و منجر به رنجشش می‌شود، باز می‌دارد. گرچه اگر درمانگر بتواند به بیمار کمک کند که کاری که می‌کند را ببیند، او دیگر مجبور نیست منتظر باشد که دیگران تغییر کنند تا رنجش متوقف شود.
اگر درمانگر بتواند به بیمار کمک کند انکارش را ببیند، او میتواند واقعیت‌هایی که از آنها اجتناب می‌کرده است را ببیند. در نتیجه میتواند احساسات، اضطراب و تعارضاتی را که پیش از این نمیدیده ببیند. بیمار می‌تواند دفاع‌هایی را ببیند که پیش از این آنها تعیین می‌کردند وی چه چیزهایی را می‌تواند ببیند!

پس ما همیشه به محتوایِ آشکار توجه می‌کنیم تا بتوانیم بیمار را از نقطه نظر خودش بفهمیم. و همچنین باید به زوایای دیگر بیمار نیز توجه کنیم تا بفهمیم دفاع‌های بیمار اجازه‌ی دیدن چه چیزهایی را به او نمی‌دهند.

به طور خلاصه اگه بیمار و درمانگر هردو تنها به محتوایِ آشکار توجه کنند، دفاع‌های بیمار چشم هردو را نسبت به حقیقت کور خواهد کرد.

“گزیده ای از کتاب آینده‌ی من در مورد آموزش نگرش بالینی در رواندرمانی.”

بیشتر بخوانید
درمان ISTDP

چرا می‌گوییم درمان ISTDP یک درمان کارآمد است؟

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش ششم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

شواهدی در مورد کارآمدی درمان ISTDP

حالا چه شواهدی نشان می‌دهند که درمان ISTDP یک درمان کارآمد و مؤثر است؟ یک گروه بین‌المللی به نام Cochrane که در حوزۀ سلامت پژوهش می‌کنند فکر می‌کنم در سال ۲۰۰۶ نتایج یکی از پژوهش‌های مروری خود را منتشر کردند. در این مقالۀ مروری بیش از ۶۰ آزمایش بالینی تصادفی در مورد اثرگذاری روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت بررسی شد. نتایج این پژوهش نشان داد که این درمان برای ۸۶ درصد از تمام بیماران مؤثر بوده است. بنابراین، این مدل درمانی بسیار کاربردی است.

طبق تحقیقات، این درمان برای طیف گسترده‌ای از اختلالات مفید بوده است؛ از جمله اختلالاتی که با اختلالات شخصیتی همبودی داشتند، بیماران مقاوم به درمان، افسردگی مقاوم به درمان، اختلالات سایکوسوماتیک، اختلالات حرکتی (اختلال در سیستم عصبی) و بسیاری از بیمارانی که به نظر می‌رسید درمان‌های دیگر نمی‌توانستند به آنها کمکی بکنند. علاوه بر این، تحقیقات نشان می‌دهند که درصد بیمارانی که درمان‌های پویشی کوتاه مدت دریافت می‌کنند و درمان خود را پیش از موعد به پایان می‌رسانند بسیار پایین است و در حدود ۷ درصد است. این در حالی است که در درمان‌های دیگر، ۴۷ درصد از بیماران پیش از موعد جلسات درمان خود را قطع می‌کنند. بنابراین، به نظر می‌رسد که ما بسیاری از بیمارانی را که در مدل‌های درمانی دیگر درگیر فرایند درمان نمی‌شوند، در درمان پویشی کوتاه مدت درگیر فرایند درمانی می‌کنیم.

علاوه بر این، اندازۀ اثر در این درمان بسیار بالاست و در حدود ۱.۰ و یا بیشتر است. این میزان از اندازۀ اثر حتی در پیگیری‌های طولانی مدت نیز به همین اندازه بالا می‌ماند. در پیگیری سه ساله‌ای که از وضعیت بیماران درمان شده با این رویکرد انجام شده نیز این نتایج تأیید شده است.

این مدل درمانی بسیار مقرون به صرفه نیز هست و هزینه‌های شما برای درمان را سه برابر کاهش می‌دهد.

مصاحبۀ اولیۀ ISTDP در برابر مصاحبه روان‌پزشکی استاندارد

خب بیایید به چندتا از مطالعات خاصی که من فکر می‌کنم مطالعات بسیار برجسته‌ای هستند نگاهی بیاندازیم. یکی از این مطالعات به تازگی انجام شده است. در این مطالعه به تفاوت بین مصاحبهۀ اولیۀ ISTDP و مصاحبۀ استاندارد روان‌پزشکی پرداخته شده است. پژوهشگران این پژوهش ۳۰ نفر از بیماران را به طور تصادفی به دو گروه تقسیم کردند. از اعضای یکی از این گروه‌ها مصاحبۀ ISTDP گرفته شد و با گروه دیگر مصاحبۀ استاندارد روان‌پزشکی انجام می‌شد. سپس، اعضای هر دو گروه ۶ هفته هیچ درمانی دریافت نمی‌کردند و بعد دوباره ارزیابی می‌شدند. بنابراین، از اعضای هر دو گروه مصاحبه گرفته شد؛ اما بعد از آن اعضای هر دو گروه تست‌های مدادکاغذی زیادی را پر کردند؛ تست‌هایی مانند پرسشنامۀ نشانه‌های بیماری (BSI) و پرسشنامۀ مشکلات بین فردی (IIP) و پرسشنامه‌هایی از این قبیل. بعد از این شش هفته که شرکت‌کنندگان این پژوهش هیچ درمانی دریافت نکرده بودند، در گروهی که از آنها مصاحبۀ اولیۀ ISTDP گرفته شده بود کاهش علائم چشمگیری مشاهده شد. در واقع، ۳۳ درصد از بیماران دیگر نیازمند درمان نبودند. هفت دهم (۰/۷) آنها دیگر نیازی به مصرف دارو نداشتند. دو نفر از شرکت‌کنندگانی که بیکار بودند به سر کار خود بازگشتند‌.

در مقابل، تأثیر درمانی قابل توجهی در اعضای گروه دیگر که از آنها مصاحبۀ استاندارد روان‌پزشکی گرفته شده بود مشاهده نشد. بازهم می‌گویم ممکن است نتایج این پژوهش‌ها به ما نشان دهد که چرا ما در جلسات درمان‌مان بازدهی کمتری داریم؛ اوه! منظورم این بود که چرا در جلسات درمان ما افراد کمتری پیش از موعد درمان را ترک می‌کنند [پاتریشیا در این لحظه لبخندی می‌زند و می‌گوید دچار لغزش زبانی جالبی شدم!]. علت این اتفاق این است که ما از همان ابتدا افراد را درگیر فرایند درمان می‌کنیم و تغییراتی را در آنها ایجاد می‌‌کنیم.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید.

بیشتر بخوانید
تجربه هیجانات

تجربه هیجانات چگونه در بهبودی بیماران نقش ایفا می‌کند؟

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش پنجم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید

تأثیر دفاع‌ها بر زندگی بیمار

به تازگی، فردی به نام فیبی کریمر تحقیقات بسیاری بر روی مکانیسم‌های دفاعی انجام داده است. شاید بتوان گفت که او بیش از هر کس دیگری در این حوزه پژوهش انجام داده است. او اول از همه توانسته است این اندیشه را بنا نهد که دفاع‌ها بر عملکرد انسان‌ها چیره می‌شوند. او همچنین بیان کرد که گرچه دفاع‌ها جلوی احساسات را می‌گیرند و بیمار متوجه احساسات خود نیست، شواهد زیادی وجود دارد که نشان می‌دهد این احساسات همچنان بر عملکرد بیمار و بر بسیاری از سطوح زندگی او تأثیر می‌گذارند. بنابراین، بیمارانی که گرایش به این دارند که احساسات خود را سرکوب و انکار کنند، دچار مشکلات جسمانی می‌شوند و علاوه بر اینکه مشکلات هیجانی پیدا می‌کنند، در شغل خود به مشکل برمی‌خورند و برای روابط بین فردی‌شان نیز مشکلاتی ایجاد می‌شود.

همچنین، شواهدی وجود دارند که نشان می‌دهند ایجاد تغییر در ساختارهای دفاعی بیمار، بهبودی او را تا حد زیادی پیش‌بینی می‌کند. بنابراین، ما به شکلی فعالانه در این قضیه ورود پیدا می‌کنیم و روی دفاع‌های بیمار کار می‌کنیم. پژوهش‌ها نیز نشان داده‌اند که این کار می‌تواند مؤثر باشد.

سپس، بر روی هیجانات بیمار تمرکز می‌کنیم. شواهد فزاینده‌ای اهمیت تجربۀ هیجانی را در درمان‌های کوتاه مدت و بلند مدت نشان می‌دهند. تجربۀ هیجانی باعث تأثیرگذار بودن جلسات درمان می‌شود (عباس، گرینبرگ و جانسون، هیل، کسلر، ویس). مطالعاتی که در حوزۀ نوروبیولوژی انجام شده نیز نشان می‌دهند که با تجربۀ کامل اضطراب و هیجانات، یادگیری و رشد اعصاب افزایش بسیار زیادی پیدا می‌کند (کوزالینو، ۲۰۰۹). در واقع، آلن عباس نیز به این موضوع پی برده است که بین شدت هیجانات تجربه شده و تسکین یافتن علائم بیمار یک رابطۀ دوز_واکنش[1] وجود دارد (عباس، ۲۰۰۶). بنابراین، فقط دارو نیست که چنین تأثیری بر روی علائم بیماری می‌گذارد. همچنین، داده‌هایی در این مورد وجود دارد که سطوح بالای تجربۀ هیجانی با جلسات درمانی عمیق و نتایج درمانی بهتر مرتبط است (تانج و دی رابیس، ۱۹۹۹؛ ویسر و گلدرید، ۱۹۹۸).

ادغام درک هیجانی و شناختی

بنابراین، وقتی که دفاع‌ها را کنار می‌زنیم تا بیمار هیجانات خود را تجربه کند، پس از آن بیمار باید به صورت شناختی در مورد اتفاقاتی که در جلسۀ درمان رخ داده تأمل کند و تمام این تجارب هیجانی و آن بخش از درمان را درک کند. این درمان یک نوع درمان از طریق تخلیۀ هیجانی نیست. اگر صرفاً به بیمار کمک کنید تا به احساساتش دسترسی پیدا کند و آنها را ابراز کند اما درک عمیقی از تعارضاتی که باعث بیدار شدن این احساسات شدند نداشته باشید و ندانید که این تعارضات چطور بر بیماران‌تان تأثیر گذاشته‌اند به نتایج درمانی خوبی نخواهید رسید.

پژوهش پنه بیکر

پنه بیکر در دانشگاه تگزاس تحقیقات بسیار گسترده‌ای در این زمینه انجام داده است. تحقیقات او نشان دادند که نتیجۀ تجربه هیجانات ، درک عمیق خود و دیگران است که پایدارترین تأثیر را بر بیماران می‌گذارد؛ اما به نظر می‌رسد صرفاً بیمارانی که هیجاناتشان درگیر فرایند درمان می‌شود به این نتیجۀ درمانی دست پیدا می‌کنند. بنابراین، متوجه می‌شویم که داشتن چنین درک عمیقی از تجارب هیجانی به شکل‌گیری یک روایت زندگی منسجم کمک می‌کند که سلامت و بهزیستی طولانی مدت مرتبط است.

دیدگاه بیمار

وقتی داریم تحقیق می‌کنیم، بیشتر دیدگاه خودمان به عنوان درمانگر و پژوهشگر را در نظر می‌گیریم؛ اما دیدگاه بیماران چطور؟ بیماران فکر می‌کنند که چه چیزی در جلسات روان‌درمانی برایشان مفید است؟

سوزان پیرلو در مورد این موضوع پژوهش جالبی انجام داده است. او در این پژوهش واکنش و بازخورد بیماران را به دو مدل درمان بررسی می‌کند. یکی از این مدل‌های درمانی ISTDP بود. رویکرد درمانی دوم رویکردی حمایتگرانه‌تر و در عین حال تا حدی ابرازگرانه (Expressive) بود. در هر دو گروهی که این دو مدل درمان را دریافت می‌کردند دو سوم بیماران بعد از ۳۰ جلسۀ درمان به طور چشمگیری بهبود پیدا کردند. ۹۰ درصد از این بیماران بهبودی خود را به تجارب هیجانی بسیار شدیدی نسبت داده بودند که در جلسۀ درمان به آنها دست داده بود. آنها احساس کرده بودند که احساسات مدفون‌شدۀ آنها آزاده شده. تمرکز بر روی عواطف این بیماران و دست یافتن به آن احساساتی که بیمار درون خودش ریخته بود، از دیدگاه بیماران مهم‌ترین عامل بهبودی‌شان بوده است.

علاوه بر این، بیمارانی که در این پژوهش شرکت داشتند گفتند که مهارت تخصصی درمانگر بیشتر از صمیمیت او برایشان مفید بوده است. آنها درمانگرانی که با رویکرد ISTDP آنها را درمان کرده بودند به عنوان درمانگرانی دیده بودند که صلاحیت و مهارت بیشتری در کار درمانگری داشتند.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید.


[1]. Dose_Response relationship: رابطه‌ای که در آن مواجهه با یک محرک یا عامل استرس‌زا پس از یک مدت زمان مشخص از مواجهه، میزان واکنش ارگانیسم را تعیین می‌کند. در اینجا به این معنی است که میزان تجربۀ اضطراب و هیجان، تعیین‌کنندۀ میزان بهبودی علائم بیماری است.                      

بیشتر بخوانید
شخصیت افسرده

شخصیت افسرده

(بخشی از مقاله سندرم شخصیت نوشته جاناتان شدلر، 2021.)

تمهیدات

علی‌رغم حذف آن از DSM، شخصیت افسرده شایع ترین سندروم شخصیتی است که در اتاق درمان مشاهده می‌شود. این به معنی واقعی کلمه یک سندروم شخصیت، با تمام ویژگی‌های آن است: یک الگوی پایدار از عملکرد روانشناختیِ مشهود از دوران نوجوانی که طیف کاملی از فرآیندهای شخصیتی را در بر می‌گیرد.

شخصیت افسرده کیست؟

افراد دارای شخصیت افسرده به شکل مزمن در برابر عواطف دردناک به ویژه احساس بی‌کفایتی، غم، گناه و شرم آسیب پذیر هستند. آنها در وهله اول در تشخیص نیازها و خواسته‌های خود مشکل دارند، و وقتی هم که نیازهایشان را تشخیص می‌دهند در بیان کردن آن نیازها و درخواست کردنشان مشکل دارند.

افراد افسرده غالباً در مورد کسب لذت دچار تعارض هستند. اینطور به نظر می‌رسد که با یک آرزوی ناهشیار برای تنبیه خودشان انگیخته می‌شوند؛ این آرزو از طریق  قرار گرفتن در موقعیت‌هایی که منجر به درد می‌شود یا به محرومیت از فرصتی برای خوشی و لذت‌ می‌انجامد پیگیری می‌شود.

یک ناظرِ با بینش روانشناختیِ بالا احتمالاً آنها را باعبارت ” بدترین دشمن خودش!” توصیف می‌کند. جایی که دشمن وجود دارد، معمولاً خشم و پرخاشگری هم وجود دارد.

دوگانه‌ی فقدان و خشم

الف) خشم:

یکی از الگو‌های روانشناختیِ اصلی در شخصیت افسرده حملات درون روانی علیه خود است. فرد عصبانی است، در برابر تجربه خشم دفاعی عمل می‌کند و به جای تجربه خشم آن را به سمت خودش بر می‌گرداند. حالا عصبانیت را به شکل خود انتقادگری، خود تنبیهی و سرکوب خود تجربه می‌کند.

مصداق آن در بین آیتم‌های آزمون سواپ این است: :” در تایید یا ابراز خشم نسبت به دیگران مشکل دارد و در عوض افسرده، خود سرزنشگر، خودتنبیه‌گر و … می‌شود.”

به طور خلاصه، فرد افسرده با خودش به مانند کسی که خوار می‌شمارد رفتار می‌کند.

برای درمانگران به سادگی این احتمال وجود دارد که متوجه خشم و پرخاشگری بیمار نشوند، زیرا افراد با شخصیت افسرده گرایش به موافقت و تایید بیش از اندازه دیگران دارند وهمواره نیازهای دیگران (و البته نیازهای درمانگر به مثابه‌ی دیگری!) را در اولویت قرار می‌دهند.

اگر قرار است رواندرمانی، تغییرات روانشناختیِ معنادار ایجاد کند؛ خشم باید شناسایی شود، تجربه شود و در طول رابطه‌ی درمانی کاوش و بررسی شود.

ب) فقدان:

الگوی روانشناختی دوم شامل جدایی، طرد شدن و فقدان یا از دست دادن است. فرد افسرده احتمالاً درگیر مشکلاتی در روابط بین فردی است و به نحو دردناکی نیز نسبت به این مشکلات آسیب پذیر است. آنها می‌ترسند که طرد شوند و بدون محافظ و مراقب بمانند؛ در نتیجه‌ از تعارضات بین فردی اجتناب می‌کنند و در ابراز و پیگیری امیال خود مشکل دارند. مردم داری و مفید بودنِ بی‌مورد و افراطی از افراد دربرابر طرد شدن یا تایید نشدن محافظت می‌کند.

شخصیت افسرده در جلسات درمانی

 در جلسات روان‌درمانی انتقادات و نارضایتی‌های به حق خود را از ترس آسیب زدن به احساسات درمانگر یا رابطه‌ی درمانی سرکوب می‌کنند. به جای بیان نیازها و خواسته‌های خود آن چیزی که به آنها پیشنهاد می‌شود را می‌پذیرند و با همان کار می‌کنند.
این شکل از رابطه می‌تواند به یک داینامیسم خاص منجر بشود که در آن درمانگر فکر کند همه چیز دارد به خوبی پیش می‌رود در حالی که اینطور نیست، و در نتیجه الگوی روابط ناکارآمد بیمار در رابطه درمانی باز آفرینی می‌شود.

این الگو احتمالاً ریشه در روابط مغشوش یا دسترسی پذیری عاطفی ناکافیِ مراقبین در سالهای ابتدایی رشد دارد. و منجر به رشد حس تهی بودنِ عاطفی و ناکافی بودن و همچنین باور به اینکه این محرومیت به دلیل بد بودن ذاتیِ آنهاست می‌شود.

برخی بیماران یک حس نافذ و عمیق مبنی بر اینکه چیزی یا کسی که برای رفاه و حس سلامت آنها ضروری بوده است از دست رفته و هرگز نمی‌توانند التیام بیابند دارند.

این احساسات می‌توانند کریستالیزه شوند، و با تجارب بعدیِ از دست دادن تقویت شده و شدت یابند.

پاداش‌ها و لذت‌هایی که به صورت واقع بینانه‌ای در دسترس هستند ممکن است به عنوان سایه‌ای کم رنگ از آنچه از دست رفته یا می‌توانسته وجود داشته باشد تجربه شوند.

چنین بیمارانی احتمالاً پیش از آنکه قادر به سرمایه‌گذاری عاطفی بر آنچه که اکنون زندگی می‌تواند به آنها بدهد باشند؛ به کمک درمانگر برای سوگواری برای آنچه از دست رفته است نیاز دارند.

برای برخی از بیماران با شخصیت افسرده، الگوهای خشمِ ناهشیار و حمله به خود غالب است. برای دیگران الگوهای جدایی و فقدان غالب است.

این الگوها در ادبیات بالینی و پژوهشی تحت عنوان‌های افسردگی درونگرا (خودانتقادگر) و افسردگی آناکلیتیک[1] (وابسته) بحث شده‌اند. در هر شخصِ افسرده ممکن است مقداری از هر دو الگو با نسبت‌های متفاوت وجود داشته باشد.

شخصیت افسرده در بین درمانگران

شخصیت افسرده رایج‌ترین سبک شخصیتی‌ در بین افرادیست که به حرفه‌های مرتبط با سلامت روان جذب می‌شوند. روان درمانگران فرصت‌های بی‌پایانی برای اهمیت دادن به دیگران به جای اهمیت دادن به خود، مفید بودن و کمک کننده بودنِ بی‌جهت و سرزنش خود بابت قصور در استاندارد‌های غیر واقع بینانه‌ای که به خود تحمیل کرده‌اند دارند.


[1] Anaclitic
یا به لحاظ احساسی وابسته و متکی به دیگران

بیشتر بخوانید
جنگ و مرگ

اندیشه‌هایی در خور ایام جنگ و مرگ (قسمت دوم)

(قسمت دوم)

تمهیدات

در بخش قبلی این نوشتار به مرور یکی از مقاله‌های زیگموند فروید با عنوان «اندیشه‌هایی در خور ایام جنگ و مرگ(1915)» که یکسال پس از آغاز جنگ جهانی اول نوشته شده است پرداختیم. در بخش قبلی از این سلسله نوشتار؛ آرای فروید در مورد نخستین عاملی که موجب درد و محنت افراد غیر رزمنده می‌شود و دست و پنجه نرم کردن با آن کاری بسیار دشوار است یعنی سرخوردگی‌ای که این جنگ پدید آورده است را بررسی کردیم. و در این نوشته به رای او در مورد نگرش دگرگون شده‌ آدمی درباره مرگ که این جنگ همچون سایر جنگ‌ها به ما تحمیل می‌کند می‌پردازیم.

بخش دوم

نگرش ما در خصوص مرگ

فروید در شروع این بخش از مقاله خود می‌نویسد: ” دومین عاملی که من بیگانگیِ فعلیِ‌مان را از این جهانی که در گذشته دوست داشتنی و مطبوع می‌پنداشتیم به آن نسبت می‌دهم، عبارت است از مغشوش شدنِ نگرشی که ما تا کنون درباره‌ی مرگ داشته‌ایم”

سپس توضیح می‌دهد که علی‌رغم اینکه در ساحت هشیاری مرگ را پیامد ضروریِ حیات و دِینِ همه ما به طبعیت می‌دانستیم. یعنی در یک کلام مرگ را رخدادی طبیعی و اجتناب ناپذیر تلقی می‌کردیم؛ لیکن در واقع ما عادت کرده بودیم چنان رفتار کنیم که گویی مرگ اینگونه نیست. ما یقیناً گرایش داشتیم که به مرگ نیندیشیم؛ به بیان دیگر می‌خواستیم که مرگ را از زندگی حذف کنیم.

نادیده انگاری مرگ توسط انسان متمدنِ بالغ

برای مثال فروید به مطرح کردن این قضیه که انسان متمدن به دقت از سخن گفتن درباره‌ی مرگ دیگری در حضور شخص محتضر اجتناب می‌ورزد می‌پردازد. در واقع چنین قاعده‌ای را فقط کودکان رعایت نمی‌کنند. آنان بدون پروا یکدیگر را به مرگ تهدید می‌کنند و حتی به خود اجازه می‌دهند که اشخاصی که دوست دارند را نیز از مرگ بهراسانند: ” مامان جان وقتی بمیری فلان کار یا بهمان کار را می‌کنم!” اما اگر فرد بالغ متمدن فکر مرگ شخص دیگری به ذهنش خطور کند، مسلماً خود را سنگدل یا پست فطرت خواهد شمرد.

مثال دیگری از تلاش ما برای اجتناب از مواجهه با واقعیت مرگ اینست که هر گاه مرگی رخ می‌دهد، همواره سخت تحت تاثیر قرار می‌گیریم و به نظرمان می‌آید که توقعاتمان نقش بر آب شده‌اند. ما بنا بر عادت بر پیشبینی ناپذیر بودن علت مرگ تاکید میکنیم. مرگ نتیجه تصادف یا بیماری یا کهولت یا عفونت است. این تاکید مبین تلاش ما برای فروکاستن مرگ از یک ضرورت حتمی به یک پیش آمد احتمالی است.
شاهد دیگری از گرایش مبتنی بر اجتناب ما از واقعیت هولناکِ مرگ در مواجهه با مرگ دیگران عیان می‌شود. در مواجه با مرگ دیگران  به لحاظ فرهنگی ما نگرشی خاص اتخاذ میکنیم که کمابیش مانند تحسین کسی است که کاری بسیار شاق انجام داده است. دیگر از او خورده نمیگیریم، از سر تقصیرات احتمالی اش میگذریم و اعلام میداریم که پشت سر مرده حرف زدن کاری قبیح است.

مکمل این نگرش فرهنگی و متعارف به مرگ عبارت است از فروپاشی تمام عیاری که پس از مرگ عزیزانمان رخ می‌دهد.

در این بین اما مرگ در ادبیات متفاوت است. گویی در عوالم ادبیات و داستان و به دنبال جبران مافات زندگی هستیم و نیز فقط در این عوالم خیالی است که زمینه آشتی ما با مرگ فراهم می‌شود. در ساحت داستان ما تکثر حیاتی که نیاز داریم را می‌یابیم. ما نیز همراه با قهرمانی که خود را با او همذات پنداشته‌ایم می‌میریم؛ با این حال، بعد از مرگ قهرمان داستان، همچنان زنده ایم و آماده‌ایم تا بار دیگر از راه خواندن داستانی دیگر با قهرمانی متفاوت تن به مرگ بسپاریم.

انسان بدوی و مرگ

بشر ما قبلِ تاریخ نگرشی بسیار جالب توجه درباره مرگ اتخاذ می‌کرد که به هیچ وجه منسجم نبود و در واقع باید گفت نگرشی فوق العاده متناقض بود. از یک سو او مرگ را موضوعی جدی تلقی می‌کرد و تشخیص میداد که مرگ حکم اتمام زندگی را دارد و از سوی دیگر وی مرگ را کتمان می‌کرد و آنرا به موضوعی بی ارزش فرو می‌کاست. این تناقض از آنجا ناشی میشد که انسان ماقبل تاریخ راجع به مرگ دیگران، غریبه ها، دشمنان و نیز مرگ خودش دیدگاه‌هایی کاملاً متفاوت داشت. او به مرگ دیگران معترض نبود، زیرا چنین مرگی برای او حکم نابودیِ کسانی را داشت که وی از آنها بیزار بود و خود هیچ ابایی از کشتنشان نداشت. اما هنگامی که وی مرگ یکی از متعلاقانش را دید( همسرش، فرزندش یا دوستش) آنگاه در تألم ناچار دریافت که انسان خود نیز ممکن است بمیرد و با تمام وجود از پذیرش این حقیقت سر باز زد. زیرا هر یک از این عزیزان از دست رفته بخشی از “خود[1]” محبوب او نیز بود. اما از سوی دیگر مرگ‌های اینچنینی او را خشنود نیز می‌ساخت؛ زیرا هر یک از عزیزان از دست رفته ی او واجد عنصری از بیگانگان نیز بودند. قانون دوسوگرایی در احساسات که تا به امروز در روابط عاطفی ما نقش تعیین کنندگی داشتند در انسان بدوی نیز بسیار بیشتر و قوی تر از اکنون مصداق داشتند.

قاعده‌ی مصالحه

پس مواجهه انسان بدوی با مرگ در او احساسات متعارضی پدید می‌آورد. نسختین ثمره این تعارض پدید آمدن روانشناسی بود. انسان دیگر قادر نبود از مرگ اجتناب کند. زیرا طعم آن را در تألم خود برای رفته گان چشیده بود. با این همه انسان هنوز مایل نبود حقیقت مرگ را بپذیرد چرا که نمیتوانست خود را به منزله فردی مرده تصور کند. لذا راه حلی مصالحه آمیز برای این معضل ابداع کرد. به این طریق که حقیقت داشتن مرگ خود را پذیرفت ولی از قبول کردن اینکه مرگ دلالت بر نابودی دارد سر باز زد. انسان بدوی در کنار جسد عزیزانش بود که ارواح را اختراع کرد و احساس گناه کاری از رضایت خاطرِ توام با تاسف، این ارواحِ تازه متولد شده را به اجنه بد ذاتی مبدل کرد که می بایست از آنها هراس به دل راه داد.

بعدها بود که ادیان مختلف توانستند این حیات اخروی را مطلوبتر یا حیاتِ واقعاً ارزشمند جلوه دهند و حیاتی را که با مرگ پایان می یابد فروکاستند به صرفا یک تدارک برای زندگانی جاودانه در آخرت. همه و همه با این هدف که مرگ از معنای خود یعنی” اتمام حیات” عاری گردد. کتمان مرگ که ما آنرا نگرشی متعارف و فرهنگی نامیده‌ایم خاستگاهی بس دیرینه دارد.

مرگ و اخلاقیات

آنچه در کنار جسد عزیزان به وجود آمد، نه فقط آموزه روح بلکه همچنین نخسین احکام اخلاقی بود: ” حق کشتن نداری”.  وجدان در پیوند با مردگان به وجود آمد که عزیز داشته می‌شدند، یعنی به صورت واکنشی در برابر ارضاء آن تنفری که در پس تألم برای مردگان پنهان شده بود. سپس بتدریج شامل حال بیگانگان و حتی دشمنان نیز گردید.

مرگ و ناهشیار

نگرش  ضمیر ناهشیار ما در خصوص مسئله مرگ چیست؟ پاسخ ناگزیر اینست: کمابیش همان نگرشی که انسانِ دوره‌های ماقبلِ تاریخ در این باره داشت. یعنی میتوان گفت ضمیر ناهشیار ما باور به مردن خودش ندارد و چنان رفتار می‌کند که گویی عمر جاودانه دارد. آنچه ما ضمیر ناهشیار می‌نامیم یعنی ژرف ترین لایه های ذهن که از تکانه‌های غریزی تشکیل شده‌اند هیچ حکم سلبی ای را نمی‌شناسد و نمی‌داند که نفی کردن یعنی چه.

 به سخن دیگر در ناهشیار انواع و اقسام تناقض و با یکدیگر سازگاری دارند. به همین سبب ضمیر ناهشیار نمی‌داند که  مرگ خودش چه مفهومی دارد، زیرا مرگ از محتوایی لزوماً سلبی برخوردار است. از این رو در روان ماهیچ عنصر غریزی ای وجود ندارد که به باور به مرگ واکنش نشان دهد.

ضمیر ناهشیار ما مرتکب کشتن نمی‌شود بلکه صرفاً به آن فکر می‌اندیشد و آرزویش را می‌کند.

 عبارت “برو گمشو!” که مردم به هنگام خشم و با لحنی شوخی آمیز مکرراً بر زبان جاری میکنند و در واقع یعنی گورت را گم کن! در ضمیر ناهشیار ما حکم آرزوی مرگ جدی برای دیگران را دارد. در واقع ضمیر ناهشیار ما حتی برای هیچ و پوچ هم مرتکب جنایت می‌شود و همچون قانون “اژدها” در آتن باستان، یگانه مجازات جنایت را مرگ می‌داند.

علاوه بر اصطلاح یاد شده تعداد بسیار زیادی لطیفه و حکایت طعنه آمیز نیز وجود دارند که همین گرایش را برملا می‌سازند. مانند لطیفه‌ای که درآن شوهری خطاب به همسرش می‌گوید: ” اگر یکی از ما دونفر بمیرد، من به پاریس نقل مکان می‌کنم!” این قبیل لطیفه‌های کنایه آمیز به این سبب درست شده‌اند که حقیقتی به رسمیت شناخته نشده را بیان کنند. حقیقتی که اگر به طور جدی و آشکار بیان شود نمی‌توانیم درست بودنشان را بپذیریم. همگان خوب می‌دانند که حتی در مزاح می‌توان حقیقت را بیان کرد.

مرگ در زمانه ما

اگر در دوران انسان ماقبل تاریخ تعارض و دوسوگرایی ناشی از مواجهه با مرگ عزیزان منجر به شکل گیری باور های جادویی و ارواح و اجنه می‌شد در زمانه انسان متمدن این تعارضات به روانرنجوری می انجامند.
پزشکانی که نظریه روانکاوی را برای مداوا به کار می‌گیرند به کررات دیده اند بیمارانی را که در خصوص سلامت بستگانشان به نحوی مبالغه آمیز از خود نگرانی نشان می‌دهند یا پس از مرگ یکی از عزیزانشان به دلایلی کاملا واهی خود را ملامت می‌کنند. این قسم روانرنجوری‌ها بر این فرض که آرزوی ناهشیارانه مرگ برای دیگران پدیده‌ای همه گیر و با اهمیت است صحه می‌گذارند.

جنگ و مرگ

واضح است که جنگ این تلقی متعارف از مرگ را قطعاً از میان خواهد برد. مرگ دیگر کتمان نخواهد شد و ما ناگزیر باید به آن باور آوریم.

جنگ ذات ماقبلِ تاریخیِ همه مارا آشکار می‌سازد. جنگ مارا وادار میکند تبدیل به همان کسانی شویم باز که نمیتوانند مرگ خود را باور کنند. جنگ بر بیگانگان انگ دشمن میزند. دشمنی که باید بمیرد یا آرزوی مرگش را داریم. در جنگ دیگر خبری از انسان متمدنی که این امیال بدوی را سرکوب می‌کرد نیست. جنگ به ما می‌گوید باید نسبت به مرگ عزیزانمان بی‌اعتنا باشیم.

حسن ختام

در نهایت فروید نتیجه می‌گیرد از آنجایی که جنگ را نمیشود ریشه کن کرد این ما هستیم  که می‌بایست خودمان را با جنگ وفق دهیم. در این خصوص فروید مینویسد: “آیا بهتر نیست که در واقعیت و اندیشه هایمان برای مرگ جایگاهی در خود قائل شویم و به آن نگرش ناهشیارانه درباره مرگ که تا کنون با دقت سرکوب کرده ایم اهمیت بیشتری بدهیم؟” حسن اینکار اینست که حقیقت را بیشتر در نظر میگیرد و باعث میشود بار دیگر زندگی برایمان قابل تحمل شود.

“اگر می‌خواهید که تحمل زندگی را داشته باشید، خود را برای مرگ آماده کنید.”


[1] Self

بیشتر بخوانید
اتحاد درمانی

اتحاد درمانگر و بیمار در درمان ISTDP

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش چهارم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

پرس‌ و جو

بسیار خب، ما در این درمان همیشه با پرس‌وجو کار خود را آغاز می‌کنیم و نگاه می‌کنیم تا ببینیم در حال حاضر چه چیزی بیمار را به اتاق درمان کشانده است؟ مشکل کنونی او چیست؟ همچنین، در مورد تاریخچۀ آن مشکل نیز سؤالاتی می‌پرسیم. ما تمام این کارها را با دقت و تمرکز بالا انجام می‌دهیم و به طور ویژه و خاص روی مشکل بیمار تمرکز می‌کنیم. همچنین هر گونه دفاعی را‌ که بیمار در این مرحله به کار می‌برد به چالش می‌کشیم؛ از جمله دفاع مبهم صحبت کردن یا کلی گویی. این کارها را به شکلی انجام می‌دهیم که بتوانیم واقعاً درک واضحی از مشکلاتی پیدا کنیم که بیمار می‌خواهد در مورد آنها از ما کمک بگیرد. اگر چنین درکی از مشکلات بیمار پیدا نکنیم، نمی‌توانیم به خوبی به او کمک کنیم.

تمرکز بر روی هیجانات بیمار

سپس، همین که متوجه شدیم بیمار چه مشکلاتی دارد و بعد از اینکه درک کردیم که چه محرک‌هایی به سرعت موجب بروز این مشکلات می‌شوند، شروع به تمرکز بر روی هیجاناتی می‌کنیم که در این موقعیت‌های تعارض‌آمیز بیدار می‌شوند و علائم و مشکلات بیمار را تشدید می‌کنند. ما هنگام انجام این کار دفاع‌های بیمار را مسدود می‌کنیم. این دفاع‌ها به بیمار آسیب می‌زنند و رنج او را تداوم می‌بخشند. بدین وسیله به جای استفاده از دفاع‌ها، جایگزین سالم‌تری را به بیمار پیشنهاد می‌دهیم. ما به او پیشنهاد می‌دهیم که واقعاً با احساسات اصیل خود ارتباط برقرار کند؛ زیرا به نظر می‌رسد که تجربه احساسات در سطوح شناختی، هیجانی و فیزیولوژیک، کلید بازگشایی ناهشیار باشد و به سرکوبی‌زدایی از احساسات کمک می‌کند. همچنين باعث می‌شود که ریشۀ تعارضات بیمار روشن شود. وقتی چنین اتفاقی رخ می‌دهد روی تمام اطلاعاتی که داریم فکر می‌کنیم و آنها را درک می‌کنیم تا بتوانیم معنا و انسجامی را ایجاد کنیم. بنابراین، فکر می‌کنم می‌توانید ببینید که این رویکرد درمانی، یک رویکرد چند وجهی است. 

موانع برقراری اتحاد درمانی

اما چه شواهدی نشان می‌دهند که این مؤلفه‌های مختلف مفید هستند؟ وقتی داریم درمورد ایجاد اتحاد درمانی صحبت می‌کنیم، بسیاری از دفاع‌هایی که بیمار به کار می‌برد مانع از این می‌شود که او بتواند یک اتحاد کاری سالم با ما برقرار کند. پس خیلی مهم است که سعی کنیم این دفاع‌ها را پشت سر بگذاریم. ما می‌دانیم که برقراری اتحاد درمانی با بیمار صرفاً به این معنا نیست که رابطه‌ای گرم و حمایتگرانه با او برقرار کنیم. 

مشارکت بیمار در درمان خود

در واقع، برخی از جدیدترین پژوهش‌ها نشان می‌دهند که ادراک بیمار از مهارت و اعتماد به نفس درمانگر بیشترین تأثیر را در این دارد که او درمانگرش را به عنوان فردی حامی و ارزشمند در نظر بگیرد. همچنین به نظر می‌رسد که این فقط طی یک اتحاد درمانی مثبت نیست که بیمار واقعاً شما را دوست دارد؛ بلکه یک اتحاد درمانی مشارکتی باید ایجاد شود تا بیمار و درمانگر با یکدیگر رابطه‌ای برای ایجاد تغییر در بیمار را شکل دهند. ما باید به بیماران خود کمک کنیم تا در کار درمان به صورت فعالانه درگیر شوند و با ما همکاری کنند. اگر بیمار در موضعی منفعل قرار بگیرد و ما به نوعی تصور کنیم که همه توان هستیم، نتایج چندان مؤثری به دست نخواهیم آورد. 

توجه به توانایی‌های بیمار

لازمۀ این اتفاق این است که درمانگر قادر باشد که جنبه‌های سالم وجودی و ظرفیت‌هایی را که در بیمار وجود دارد بیابد و تقویت کند. اگر صرفاً در یک مدل پزشکی از درمان گیر کنیم و فقط روی مشکلات بیمار تمرکز کنیم، نمی‌توانیم ببینیم که بیمار فردی است که مشکلاتی دارد و در عین حال، توانایی‌ها و ظرفیت‌هایی دارد و می‌تواند در انجام فرایند درمانی با ما همکاری کند و او را صرفاً فردی می‌بینیم که به شکلی منفعلانه دریافت‌کننده اقدامات درمانی ما است. 

عوامل مؤثر در ایجاد یک اتحاد کاری قوی با بیمار

وقتی نگاه می‌کنیم تا ببینیم چه عواملی واقعاً باعث ایجاد یک اتحاد کاری قوی می‌شوند، متوجه می‌شویم که توافق بر سر ماهیت مشکل بیمار، توافق در مورد اهداف بیمار از درمان و توافق بر سر تکلیف درمانی عوامل مهمی هستند. بیماران ما اغلب در حالی جلسات درمان خود را آغاز می‌کنند که مشکلات و اهدافی که مطرح می‌کنند چندان برای روان‌درمانی مناسب نیستند. این موضوع را می‌توانید در خانمی که می‌خواهم فیلم درمانش را به شما نشان دهم مشاهده کنید. این بیمار به من می‌گوید: شما به هر حال نمی‌توانید به من کمک کنید تا به چیزهایی که می‌خواهم دست پیدا کنم. من هم از او می‌پرسم: بسیار خب، حالا بگو چه می‌خواهی؟ و او می‌گوید: من می‌خواهم همسر داشته باشم، پول بیشتری داشته باشم و….

او فکر می‌کند که این چیزهای بیرونی را می‌خواهد. حق با اوست؛ من نمی‌توانم به او کمک کنم تا این چیزها را به دست بیاورد؛ اما آیا مشکلی درونی در او وجود دارد که من بتوانم در آن مورد به او کمک کنم؟

بنابراین ما باید بر سر مشکلات بیمار، اهداف درمان و تکالیف درمانی با بیمار به توافق برسیم تا چنین اتحاد کاری مشارکتی‌ای را با بیمار شکل دهیم.

اتحاد درمانی؛ پیشامد یا پیامد؟

پژوهش‌‌های جدیدی وجود دارند که نشان می‌دهند برقراری یک اتحاد درمانی واقعاً قوی بین درمانگر و بیمار اغلب نتیجۀ اقدامات درمانی است، نه علت آن. بنابراین، پژوهش‌های زیادی هستند که نشان می‌دهند اگر گام اول را برداریم و بر درون بیمار تمرکز کنیم و این تمرکز را حفظ کنیم، چنین تمرکزی ارتباط زیادی با نتایج مثبتی دارد که از جلسات درمان به دست می‌آوریم (شاو، ۱۹۸۹). همچنین، به خصوص این کار موجب می‌شود تا بیمارانی که تحت چنین درمان‌هایی قرار می‌گیرند، بیماری‌شان خیلی کمتر عود کند. بیمارانی که تحت درمان‌های غیرمتمرکز قرار می‌گیرند، بیماری‌شان سه برابر بیشتر از افرادی که تحت درمان‌های متمرکز قرار می‌گیرند عود می‌کند. علاوه بر این، اطلاعاتی وجود دارد که نشان می‌دهد فقدان چنین تمرکزی به شدت پیش‌بینی کنندۀ نتایج ضعیف در درمان است. 

بعد از این، روی آن دسته از دفاع‌های بیمار کار می‌کنیم که مانع از ایجاد چنین اتحادی بین بیمار و درمانگر می‌شوند و اجازه نمی‌دهند تا به ریشۀ مشکلات بیمار پی ببریم. 

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید

بیشتر بخوانید
تاثیر درمان istdp

چرا درمان ISTDP تأثیرگذار است؟

در مقالۀ قبلی بخش‌هایی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش سوم از این مجموعه مقالات در ادامه می‌آید:

پاسخ بیمار، راهنمای درمانگر

امروز می‌خواهم بیشتر از درمان ISTDP و فرضیه‌ام در این مورد با شما حرف بزنم که چرا فکر می‌کنم این مدل درمانی خاص انقدر تأثيرگذار است. دلیل تأثيرگذاری این درمان این است که تمام این پنج عامل {عوامل مشترکی است که موجب موفقیت درمانگران در کار درمان می‌شود. در مقاله قبلی از این سری از مقالات با نام “ماهرترین درمانگران چه ویژگی‌هایی دارند”، به آن پنج ویژگی اشاره شده است} را در یک سیستم جامعی از مداخلات یکپارچه می‌کند. ما در واقع پاسخی را که بیمار به مداخلۀ ما می‌دهد به عنوان ابزار تشخیصی اصلی خود در نظر می‌گیریم و برای مداخلات بعدی از آن کمک می‌گیریم. به همین دلیل است که این مدل درمانی دقیقاً متناسب با نیازها و ظرفیت‌های هر یک از بیمارانمان است. گرچه زمانی که افراد برای اولین بار جلسات درمان ISTDP را می‌بینند شیفتۀ فوران شدید هیجانات بیمار می‌شوند؛ اما این واقعاً فقط یکی از عوامل است و این درمان یک سیستم چند وجهی دارد.

عوامل اختصاصی یا عوامل مشترک؟!

دو پژوهش بسیار جالب دیگر هم وجود دارد که رسالۀ دکترای دانشجویان دانشگاه پنسیلوانیا است. در این پژوهش‌ها نیز متغیرهایی بررسی می‌شوند که مربوط به فرایند درمان هستند و به متغیرهای خاص در برابر متغیرهای مشترک تأثیرگذار بر درمان، در درمان‌های روانپویشی و رفتاری توجه می‌شود. نتایج این تحقیقات نشان داد که این عواملِ اختصاصی بودند که در واقع نتیجۀ درمان را پیش‌بینی کردند نه عوامل مشترک. عوامل اختصاصی در واقع همان عواملی هستند که مستقیماً به نظریۀ درمانی‌ای گره خورده‌اند که در جلسات درمان به کار گرفته می‌شود.

از دیگر یافته‌های جالب این پژوهش‌ها این بود که بین عوامل اختصاصی تأثیرگذار بر درمان و نتیجۀ درمان، یک رابطۀ منحنی شکل وجود داشت. به طوری که به نظر می‌رسید درمانگرانی که سطح متوسطی از عوامل اختصاصی را در کنار عوامل مشترک به کار می‌بردند، بهترین نتایج را از جلسات درمان خود به دست می‌آوردند. بنابراین، اگر درمانگری بیش از اندازه به عوامل اختصاصی اهمیت می‌داد یا آنها را نادیده می‌گرفت، نتایج خوبی به دست نمی‌آورد. همچنین این تحقیقات نشان دادند که در درمان‌های پویشی، مداخلات فرایندی_تجربه‌ای (و نه مداخلاتی که طی آنها درمانگر به بیمار تفسیر ارائه می‌کند) ارتباط خیلی بیشتری با نتایج مثبت درمانی داشتند.

درمان مؤثر

بنابراين، اگر بر روی روش درمانی دوانلو به نام ISTDP تمرکز کنیم، می‌بینیم که او ده‌ها سال پیش ادعا کرده است که درمان پویشی نه تنها می‌تواند مؤثر باشد بلکه فقط این درمان‌های پویشی هستند که می‌توانند در درمان بیماران تأثیرگذار باشند. به عبارت دیگر، او بیان می‌کند که عوامل اختصاصی هستند که مسئول نتیجۀ درمان اند، نه عوامل مشترک. به طور ویژه، او در مطالعات خود به این موضوع پی برد که کمک به بیمار برای مواجهه با احساساتی که از آنها اجتناب کرده و تجربۀ این احساسات در اعضا و جوارح بدنی، کلید اصلی ایجاد تغییرات عمیق و سریع در بیمار است.

ریشۀ شکل‌گیری و تداوم مشکلات بیمار

در نتیجه، درک اساسی ما این است که مشکلات بیمار نتیجۀ گریزناپذیر تکیۀ بیش از اندازۀ بیمار بر دفاع‌هایی است که از آنها در برابر احساساتی استفاده می‌کند که اضطرابش را برمی‌انگیزد. بنابراین، مشکلات بیمار از این طریق ایجاد می‌شوند و تداوم می‌یابند. بنابراین، منطقی به نظر می‌رسد که مداخلات درمانی ما به بیمار کمک کند تا دست از این دفاع‌ها بردارند تا بتوانند به طور مستقیم احساسات خود را تجربه کنند، اجازه دهند تا با خودشان و دیگران یک رابطۀ صمیمانه برقرار کنند، بنابراین، زمانی که بیماران از احساسات خود فاصله می‌گیرند یا از آنها اجتناب می‌کنند، رابطۀ صمیمانه‌ای با خودشان ندارند! آنها در چنین حالتی خودشان را به خوبی نمی‌شناسند. تمام اطلاعاتی که از علوم اعصاب به دست آمده و برای من جالب است نشان می‌دهند که به نظر می‌رسد افرادی که به تبلیغات و بازاریابی مشغول هستند، بهتر از ما می‌دانند که انسان‌ها بیشتر بر اساس احساساتشان تصمیم می‌گیرند و خرید می‌کنند، نه بر اساس دلایل منطقی. بنابراین، اگر بتوانیم به بیماران کمک کنیم تا واقعاً متوجه شوند که چه احساساتی را دارند تجربه می‌کنند و بعد به آنها کمک کنیم تا در مورد آنها تصمیمات هشیارانه‌ای بگیرند، باید بتوانیم نتایج بهتری بگیریم.

روش دوانلو

دوانلو یک روش درمانی‌ را تدوین کرده است. آنچه دوانلو آن را توالی پویشی مرکزی (CDS) می‌نامد در این روش درمانی جای گرفته است. فکر می‌کنم در CDS می‌توانید مراحل متفاوتی را ببینید که در این روش درمانی ادغام شده‌اند. سپس می‌خواهم در مورد تحقیقاتی صحبت کنم که از هر یک از مراحل این درمان حمایت می‌کنند.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید

بیشتر بخوانید