(بخش هفدهم کنفرانس دانشگاه نیومکزیکو: پرسش و پاسخ)

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش هفدهم و آخر از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

سوال یکی از شرکت‌کنندگان (۱۱) :

از شما خیلی ممنونم. برای ما خیلی جالب بود که از دیدگاهی آموزشی به این موضوع نگاه کنیم. من فقط کنجکاوم که بدانم اگر شما از تمام جلسات درمانی که با بیماران خود برگزار می‌کنید فیلم می‌گیرید، من فرض می‌کنم که بیماران‌تان به شما اجازه داده‌اند که از این ویدیوها در جلساتی مانند این جلسه استفاده کنید [پاتریشیا: قطعاً همین طور است]. می‌دانید، من فکر می‌کنم این ویدیوها ضبط شده‌اند و مردم می‌توانند این ویدیوها را ببینند [پاتریشیا: نه این طور نیست]. شاید هم این طور نباشد اما اگر خودمان را جای بیمار بگذاریم و این ما بودیم که ازمان فیلم گرفته می‌شد چه؟ منظورم این است که خب من فکر می‌کنم دیدن این ویدیوها باعث می‌شود که اطلاعات زیادی در مورد یک بیمار در فضایی افشا شود و به افرادی نشان داده شود که خارج از یک محیط آموزشی قرار دارند. بنابراین، از شما می‌خواهم که در این مورد توضیح دهید.

پاسخ پاتریشیا کاگلین به سؤال (۱۱) :

اول از همه باید بگویم که هرگز چنین اتفاقی نمی‌افتد. فقط افراد مشخصی اجازه دارند که فیلم جلسات درمان بیماران را ببینند. من فرمی دارم که به بیمارانم می‌دهم تا تکمیل کنند. این فرم مربوط به نحوۀ انتشار ویدیوهای جلسات درمان این بیماران است. در این فرم، سه انتخاب برای بیمارانم وجود دارد. چون فیلم گرفتن ابزار بسیار ارزشمندی در کار درمان است. حتی گاهی اوقات نیز پیش می‌آید که همین فیلم‌ها را با خود بیمار تماشا می‌کنیم. یکی از گزینه‌های این فرم این است که فیلم جلسات درمان را فقط من و خودت (بیمار) اجازه داریم که ببینیم. بنابراین، اگر شما به دیدن من بیایید و من بگویم که می‌خواهم از جلسات درمان‌مان فیلم بگیرم، خب یکی از گزینه‌ها این است که فقط من و شما اجازه داشته باشیم که این ویدیو را ببینیم.

دومین گزینه در این فرم این است که در صورت نیاز، من بتوانم این کار را هم انجام دهم که به همکاری که ارشد من است و باتجربه‌تر از من است ویدیوی جلسات درمانت را نشان دهم تا از او مشورت بگیرم. سومین گزینۀ این فرم در این مورد است که اجازه دهی از فیلم جلسات درمانت برای تدریس و آموزش و پژوهش هم استفاده کنم. آنها می‌توانند هر یک از این سه گزینه را که بخواهند انتخاب کنند. این رفتار، رفتاری بسیار سخاوتمندانه است. اگر نگویم بیشتر بیمارانی که می‌بینیم، می‌توانم بگویم بسیاری از بیمارانی که می‌بینم قبلاً نیز به روانشناس‌هایی مراجعه کرده‌اند و شکست درمانی را تجربه کرده‌اند و وقتی که من پیشنهاد فیلم گرفتن از جلسات درمان را به آنها می‌دهم، آنها به شکلی باور نکردنی از من قدردانی می‌کنند.

یکی از آسیب‌دیده‌ترین زنانی که تا کنون دیده‌ام قلب بسیار بزرگی داشت و گفت اگر دیدن فیلم جلسات درمان من می‌تواند به درمانگران دیگر کمک کند تا یاد بگیرند کارشان را بهتر انجام دهند و به دیگران کمک کنند، خوشحال می‌شوم که این کار را بکنم و به شما اجازۀ انتشار فیلم جلسات درمانم را بدهم؛ اما باز هم ما باید مراقب حفظ محرمانگی این ویدیوها باشیم. به همین دلیل است که من پرسیدم اگر کسی این بیمار را می‌شناسد، لطفاً این جلسه را ترک کند. همچنین، من فقط اجازه دارم که این فیلم را به متخصصان سلامت روان نشان دهم. به همین دلیل است که به برگزارکنندگان این جلسه گفتم هنگام پخش فیلم جلسۀ درمان بیمار باید فیلم‌برداری از این کنفرانس را متوقف کنند.

بنابراین، هیچ کس دیگری نمی‌تواند این ویدیو را تماشا کند و در واقع دیروز، فردی که به وضوح از متخصصان سلامت روان نبود به این سالن کنفرانس آمد و من مجبور شدم از او بخواهم که اینجا را ترک کند. بنابراین، من همیشه دارم تلاش می‌کنم تا محرمانگی بیماران خود را حفظ کنم و در عین حال، از این ویدیوها هم استفاده کنیم. این ویدیوها ابزار آموزشی خیلی خوبی هستند. اگر شما هیچ کار دیگری انجام ندهید و فقط فیلم جلسات درمان خود را تماشا کنید، هنگام تماشای این ویدیوها خیلی چیزهای را می‌بینید و متوجه می‌شوید؛ چیزهایی که وقتی در جلسۀ درمان بودید آنها را ندیده بودید. بنابراین، فیلم گرفتن از جلسات درمان ابزار بسیار ارزشمندی است.

(جاناتان شدلر)

تمهیدات

آیا داروهای ضد افسردگی دارونما (placebo effect) هستند یا دارویی واقعاً معجزه‌کننده؟ اصلا مطمئن هستید که آن‌ها واقعا دارو  هستند؟ احتمالا شاید چون احساس بهبودی می­‌کنید جوابتان مثبت است.

بازاریاب­‌ها کار فوق‌العاده‌ای انجام داده‌اند تا آمریکایی‌ها را متقاعد کنند که داروهای ضد افسردگی واقعا درمانی برای افسردگی است. اما تحقیقات علمی تصویر متفاوتی را ترسیم می‌کنند. مطالعات زیادی نشان می‌دهد که اثرات داروهای ضد افسردگی به سختی از دارونما قابل‌تشخیص هستند. ​

برای جلوگیری از برخی پیام‌های کینه‌ورزانه، من معتقد هستم که داروهای ضد افسردگی برای درصدی از افراد افسرده بسیار مؤثر هستند و آن‌ها را برای برخی از بیماران توصیه می‌کنم. اما تعداد افرادی که این دارو واقعا برایشان مفید بوده است، بسیار کم‌تر از تعداد افرادی است که با تک تک سلول‌هایشان متقاعد شده‌اند، که داروهای ضد افسردگی داروهای معجزه کننده‌­ای هستند. ​

مداخلاتی که نمی‌بینیم
1)تغییر موقعیت فرد از انفعال به عامل بودن

یک دلیل اینکه داروهای ضد افسردگی خیلی قوی به نظر می‌رسند این است که یک سری از مداخلات روانی دیگر در همان زمان اتفاق می‌افتد که فرد شروع به مصرف آن‌ها می‌کند. اولین مورد قبل از این اتفاق می‌افتد که فرد حتی پزشک خود را ببیند. ناامیدی و انفعال نشانه‌های اصلی افسردگی هستند. قبل از ملاقات با پزشک، چیزی در درون فرد جابجا می‌شود (تغییر موقعیت فرد از انفعال به عاملیت) . فرد یک تصمیم فعال برای انجام کاری می‌گیرد و شروع به احساس بهبودی می‌کند. (‏ما همچنین این را از تحقیقات روان‌درمانی می‌دانیم، که نشان می‌دهد نشانه­‌های افسردگی زمانی شروع به بهبود می‌کنند که فرد اولین قرار درمانی خود را قبل از شروع درمان برنامه‌ریزی می‌کند)‏. ​

2) به کلمه در آوردن درد

پس از آن، بیمار به پزشک خود می‌گوید که چه مشکلی دارد و تجربه‌­اش را با کلمات بیان می­‌کند. این ممکن است اولین باری باشد که برخی مردم آشکارا درباره­‌ی میزان درد خود صحبت می‌کنند. صرفِ بیان درد عاطفی با کلمات، آن را بهبود می‌­بخشد؛ زیرا کلمات قدرتمند هستند. ​پزشک نیز به بیمار گوش فرا می‌دهد و درد او را جدی می‌گیرد، قضاوت نمی­‌کند و شرمگین نمی‌­شود (دوباره یک مداخله­‌ی دیگر). در نهایت، پزشک اعلام می‌کند که کمک در دسترس است و نشانه‌­هایی را که ممکن است گیج‌کننده و ترسناک باشند، عادی‌سازی می‌کند و برای بیمار توضیح­شان می­‌دهد. ​

این یک آبشار از مداخلات قدرتمند است و قبل از این که بیمار حتی یک قرص ضد افسردگی را قورت دهد، اتفاق می‌افتد. آن‌ها فرآیند تقویت روحیه و اعتماد به نفس را آغاز و از درماندگی و ناامیدی به سوی عاملیت و امید حرکت می­‌کنند. ​اما اینجاست که سردرگمی آغاز می‌شود. لحظه‌ای که بیمار قرص ضد افسردگی را قورت می‌دهد، پزشک و بیمار، تمام بهبودی را به دارو نسبت می‌دهند، و به آبشار رویداد‌های روانی که منجر به آن شده ­است، توجهی نمی‌کنند.

زمان شفا می‌دهد

دلیل دیگری که داروهای ضد افسردگی می‌توانند مؤثر به نظر برسند، فقط زمان است. به طور متوسط، اپیزودهای افسردگی حدود شش ماه طول می‌کشند. اما مردم اولین روزی که دچار افسردگی می‌شوند با پزشک خود تماس نمی­‌گیرند. آن‌ها ماه‌ها به تنهایی با افسردگی خود دست و پنجه نرم می‌کنند. سپس در تاریک‌ترین لحظات، یعنی زمانی که هر چیز دیگری را که امتحان کرده‌اند شکست‌ خورده است، با پزشک تماس می­‌گیرند. در این مرحله، آن‌ها سه یا چهار ماه است که در دوره­‌ی افسردگی به سر می‌برند. ​

اگر اپیزود افسردگی یک دوره معمول را دنبال کند، افسردگی در طی هشت هفته یا بیشتر شروع به افزایش یافتن خواهد کرد. اما در این وضعیت، بیمار شروع به مصرف دارو می‌کند و به او گفته می‌شود که برای اینکه دارو اثر کند، ممکن است هشت هفته طول بکشد. و جادو! در طول هشت هفته، طبق برنامه، بیمار واقعا شروع به احساس بهبودی می‌کند (ولی افسردگی دوره­‌ی معمول خود را گذارنده­ است). ​

این رویدادها را از دیدگاه پزشک یا بیمار در نظر بگیرید:
قبل از شروع درمان، بیمار هر چیزی را که به ذهنش می­‌رسید، امتحان کرده ­بود، اما فایده‌ای نداشت. سپس شروع به مصرف دارو می­‌کند و در همان لحظه، افسردگی بهبود پیدا می­‌کند. از آن لحظه به بعد، پزشک و بیمار متقاعد می­‌شوند که این دارو شگفتی آفریده ­­است و هیچ‌چیز نظر آن‌ها را تغییر نخواهد داد.​ ​

متن فوق از جاناتان شدلر روانشناس آمریکایی است؛ که در سایت  www.psychologytoday.com  در 10 فوریه 2015 منتشر شده است.

 (جان فردریکسون پاسخ می‌دهد)

تمهیدات

گاهی اوقات بیمار به دلیل شرایط بد مالی جلسات روان درمانی را قطع می‌کند. چگونه باید این مسئله را مدیریت کرد؟ تا چه میزانی می‌توان به بیمار تخفیف داد و چگونه باید این موضوع را با بیمار در میان گذاشت؟
نمی‌دانم کار درستی است یا نه اما من بیمارانی دارم که بنا به شرایط سخت مالی (این مسئله در ایران رایج است) ده درصد هزینه‌ی جلسات را پرداخت می‌کنند. من چطور میتوانم اثرات احتمالی این مسئله را بررسی کنم؟
با تشکر از محسن برای پرسیدن این سئوال!

این یک پرسش بسیار بحث برانگیز است. بعضی از صاحب نظران مانند رابرت لنگز[1] معتقدند که هر گونه کاهش هزینه و تخفیف دست مزد چارچوبِ درمانی[2] را نقض می‌کند و منتهی به شکست درمان می‌شود. اما برخی دیگر معتقدند که کاهش هزینه و تخفیف آسیبی به درمان نمی‌زند. بنابراین به نظر می‌رسد که مجبوریم به صورت موردی با نگاه علمی به این موضوع بپردازیم:

“پاسخ به مداخله چه بود؟”

من سالها در یک کلینیک با نرخ ویزیت پایین کار کرده‌ام و می‌دانم حق ویزیت کم معانی متفاوت و زیادی برای درمانجویان مختلف دارد.

وضعیت مالی درمانگر

اول از همه، تخفیفی که شما می‌دهید بستگی به وضعیت مالی خودتان به عنوان درمانگر دارد. نیازهای مالی شما هم باید برطرف بشود. به صورت خودکار کاهش هزینه و حق ویزیت بدون کاوش و بررسی وضعیت مالی بیمار یا بدون درنظر گرفتن وضعیت مالی خودتان احتمالاً باید به صورت شکلی از مازوخیسمِ درمانگر در نظر گرفته شود.

بی‌ارزش سازی[3] روان‌درمانی

گاهی اوقات در حین بررسی وضعیت مالی درمانجو، متوجه می‌شویم که او حق اشتراک یک شبکه‌ی تلویزیونی گران قیمت را خریده است یا برای تعطیلات به هاوایی سفر کرده است! این نشانه‌ی این است که بیمار رواندرمانی را بی‌ارزش‌سازی کرده و در واقع می‌کوشد درمانگر را مجبور کند که به این شیوه‌ی زندگی‌اش یارانه بدهد. این اطلاعات مهم و مفیدی برای ورود و فهم مشکلات بیمار است.

مازوخیسم مستتر

گاهی اوقات، بیمار تلاش می‌کند هزینه‌ای را بپردازد که واقعاً برای وضعیت اقتصادی‌ای که دارد بالاست. اینجا ما باید نوع رابطه‌ای که این داینامیسم به خودی خود می‌سازد را بررسی کنیم که آیا این موضوع همان الگوی رابطه‌ای تکرار شونده‌ایست که باید به آن نگاه کنیم یا نه.
من بیماری داشتم که از من می‌خواست ده جلسه در هفته او را ببینم. وقتی پرسیدم که چگونه میتواند هزینه جلسات را تامین کند، گفت که می‌تواند از حساب پس‌اندازش برداشت کند. وقتی در این مورد بیشتر تحقیق کردم، متوجه شدم تحلیل گر قبلی او هفته‌ای ده جلسه او را می‌دیده و تقریباً حساب پس انداز او را خالی کرده است!
بنابراین ما باید به رابطه‌ی استثمارگرانه و مازوخیستی او در درمان قبلی‌اش که از من نیز دعوت می‌کرد آنرا بازآفرینی کنم نگاه می‌کردیم.

توجه به پاسخ بیمار در سطح هشیار و ناهشیار

بنابراین همواره اول جزئیات وضعیت مالی بیمار را بررسی کنید. هنگامی که تصمیم می‌گیرید که تخفیف بدهید، به پاسخ بیمار توجه کنید؛ زیرا پیشنهاد شما قطعاً احساساتی را در بیمار برمی‌انگیزد. بعضی از بیماران با قدردانی در سطح هشیار و ناهشیار پاسخ می‌دهند. و بعضی از بیماران از اینکه شما را استثمار کرده اند لذت می‌برند. بعضی از بیماران نگران این می‌شوند که شما حواستان به خودتان نیست. به عبارتی دیگر، کاهش هزینه و تخفیف دادن محرکی است که می‌تواند هر تعدادی از فانتزی‌های ناهشیار درباره‌ی درمانگر را تحریک کند.

بررسی چند مثال موردی

بنابراین شما باید به محتوای اخیر و در لحظه‌ی کاهش هزینه و تخفیف به بیمار برای شنیدن معنی ناهشیار آن نزد درمانجو توجه کنید. بیایید به چند مورد نگاه کنیم:

فرض کنید بیمار راجع به مادری صحبت می‌کند که هر آنچه در توان دارد را تا مرز فرسودگی ارائه می‌دهد، و در نتیجه خودش را در خانواده خسته و فرسوده می‌کند. اینجا بیمار ناهشیارانه نگران است این حق ویزیت پایین شما را تهی کند و به شما آسیب بزند.

یا فرض کنید بیماری راجع به معلمی صحبت می‌کند که زمان زیادی را به یکی از همکلاسی‌های او اختصاص می‌دهد اما در عوض انتظار دریافت خدمات جنسی از او دارد. اینجا بیمار به صورت ناهشیار نگران این است که این کاهش هزینه و تخفیف در واقع ترفندی است برای گرفتن چیزی دیگر در ازای آن.

یا فرض کنید بیماری درمورد ماجرای سرقت از بانکی که در رزونامه درباره‌ی آن خوانده صحبت می‌کند. اینجا بیمار ناهشیارانه نگران آن است که حق ویزیت پایین به معنی این است که او از شما سرقت کرده است.

یا بیمار ممکن است درباره‌ی پدری صحبت کند که پول زیادی به دخترش می‌دهد و برای او خانه می‌خرد، اما در ازای آن او باید هرچیزی که پدر می‌گوید را بدون چون و چرا انجام دهد. اینجا بیمار نگران این است که کاهش هزینه‌ی درمان و تخفیف به این معنی است که او باید همواره با شما موافقت کند و در جلسه درمان تسلیم شما باشد.

نتیجه گیری و توصیه‌ی پایانی

جالب اینجاست که در تمام این مثال‌ها، بیمار به صورت هشیارانه قدردانی خود را بیان و به صورت ناهشیار ترس و نگرانی خود را ابراز کرده است. به همین دلیل است که ما باید هم به پیام‌های هشیار و هم به پیام‌های ناهشیاری که بیمار به ما می‌دهد توجه کنیم.

البته ممکن است بیمار هشیارانه از شما قدردانی کند سپس درباره‌ی پدربزرگی حرف بزند که به پسرعمویش پول داده و باعث شده او بتواند به دانشگاه برود و آدم موفقی شود. اینجا بیمار در سطح ناهشیار هم از شما بابت ممکن کردن یک آنیده متفاوت برای او قدردان است.

البته برخی افراد سفت و سخت طبق قوانین و پروتکل عمل می‌کنند: “هرگز تخفیف ندهید” یا ” تخفیف بدهید” . اینجا توصیه من اینست که ما طبق این اصول عمل کنیم:

1) وضعیت مالی بیمار را بررسی و کاوش کنید تا نیازمندی او به تخفیف و کاهش هزینه برای شما روشن و واضح شود.

2) اگر تصمیم به کاهش هزینه و تخفیف دادن کردید پاسخ هشیارانه و ناهشیارانه‌ی بیمار را ارزیابی کنید. پاسخ‌های هشیارانه و ناهشیارانه‌ی بیمار تعیین می‌کند که آیا تخفیف دادن و کاهش هزینه فکر خوبی بوده یا نه. به جای تمرکز روی ایده‌هایی که توی سرتان دارید به پاسخ هشیار و ناهشیاری که از جانب بیمار می‌آید توجه کنید.

[1] Robert Langs

[2] Frame

[3] Devaluing

تمهیدات

نگاهِ بعضی از بیمارانِ سایکوتیک به نظر می‌رسد فاقد تمرکز کافی است که این فقدان تمرکز می‌تواند مربوط به مصرف دارو و یا اضطراب باشد. هنگامی که در جلسه درمان بیمار من این نشانه را دارد و راجع به این مشکل صحبت می‌کند که :« در دوماه گذشته من صدای عمه‌ام را می‌شنوم که به من دستوراتی ‌می‌دهد.» آیا ما باید روی این توهم تمرکز کنیم یا اولویت با راحتی بیمار در جلسه درمان است؟

صورت بندی موضوع

ممنون از امین بابت این سوال.

می‌توانید روی احساسات بیمار نسبت به عمه‌اش که به او دستور می‌دهد تمرکز کنید. یا شاید این مسئله به نحوی سوپرویژنی از ناهشیار بیمار است. شاید او آخرین مداخله‌ و نظر شما را به مثابه دستور و امر و نهی دریافت کرده است. در چنین مواردی شما می‌توانید بگویید : «شما گفتید که صدای عمه‌تون رو می‌شنوید که بهتون دستور میده. فقط برای روشن شدن موضوع لازمه بگم من حق ندارم به شما دستور بدم و امر و نهی کنم. پس برای اینکه مطمئن باشیم شما مسئول و تعیین کننده‌ی روند جلسه‌ هستید بگید دوست دارید روی کدام موضوع که فکر می‌کنید براتون مفیده تمرکز کنیم؟» به عبارتی دیگر، خنثی سازی هر نوعی از فرافکنی اراده[1] در واقع انتقال[2] را خنثی می‌کند و این نیز به نوبه خود توهم را از بین خواهد برد.

توهم یک دفاع از نوع پروجکشن است

توهم یک دفاع از نوع پروجکشن است. اغلب بیمار در قالب “توهم” چیزی را در مورد درمان می‌گوید که از بیان آن به صورت مستقیم و با صدای بلند وحشت دارد. در این موردِ خاص، توهم احتمالاً به نحوی نمادین تجربه‌ی بیمار از درمان را بیان می‌کرده است. از آنجایی که او این مسئله را از طریق تجربه‌ی یک توهم به ما گفته است، صحبت کردن مستقیم درباره نگرانی‌هایش درباره‌ی درمان احتمالاً اضطراب زیادی را بر می‌انگیزد.

بنابراین، بررسی مسائل در درمان از طریق توجه به دفاعِ جابه‌جایی ( درباره‌ی مادر) می‌تواند به شما بینش بهتری درباره‌ی مشکلات او بدهد. و شما می‌توانید تقلاهای بیمار در درمان را به واسطه‌ی دفاعِ «جابه‌جایی» تفسیر کنید: «هیچکس خوشش نمیاد احساس کنه یکی داره بهش دستور میده.»

یا اینکه می‌توانیم به روشی که من در اینجا پیشنهاد کردم به فرافکنیِ اراده‌ی بیمار بپردازیم تا بیمار تعیین کند درمان به چه سمتی می‌رود.

سئوالاتی که باید از خودمان بپرسیم

 همچنین هنگامی که ما این سوپرویژن از بیمار را دریافت می‌کنیم، می‌توانیم به کنکاش این سئوال مهم و اساسی بپردازیم: «به چه روشی من در حال دستور دادن و امر و نهی به بیمار هستم؟ آیا من دارم بهش صحبت درباره‌ی یک سری موضوعات رو تحمیل می‌کنم یا اراده‌ی خودِ بیمار؟ آیا من به بیمار پیشنهاد و توصیه می‌دهم یا دارم بهش میگم چه کاری باید انجام بدهد و به این ترتیب عملاً به او دستور می‌دهم؟» به عبارت دیگر، ارزیابی هر روشی که اعمال ما از طریق آن می‌تواند به درک بهتر بیمار از درمان کمک کند همواره مهم است.

نتیجه گیری و جمع بندی

بنابراین ما می‌توانیم “توهمات” را از طریق این روش‌ها به مثابه‌ی سرنخ‌هایی از ذهنیت بیمار درباره‌ی درمان و آخرین مداخله‌ی انجام شده مورد بررسی قرار دهیم.

از منظر تحلیل فرایند، از خود بپرسید چرا این توهم خاص در این لحظه بالا آمده است؟ بیمار چه چیزی گفت که ممکن است اضطراب و این دفاع را فعال کرده باشد؟ من الان چه چیزی گفتم یا چه کاری انجام دادم که احتمال دارد درمانجو آن‌را به عنوان دستور و امر و نهی فهم کرده باشد؟

یک راه دیگر که رِوِلّا لِوین[3] از آن استفاده کرده است؛ این است که با “توهم” در مقام درون‌فکنیِ سوپرایگو حرف بزنیم. در این موقعیت لِوین احتمالاً به صداهای درون سر بیمار می‌گفت: ” از دستور دادن به او دست بردارید. او کاملاً قادر به تصمیم گیری برای خود است. شما مدام به دروغ می‌گویید که او نمی‌تواند تصمیم بگیرد و کنترل مسائل را در دست ندارد. این یک دروغ است.”

[1] projection of will

[2] Transference

[3] Revella Levin

تمهیدات

در ادامه به بررسی سوالی درباره میل درمانجو به ترک زودهنگام جلسه درمانی و پاسخ جان فردریکسون به آن می‌پردازیم.
سئوال «من یه سوال درباره مسئله‌ای که به نظر میاد در ارتباط با درمانجوها گاهی ممکنه پیش بیاد دارم. در نقطه‌ای از بازتابِ مقاومت یا چیزی در این رابطه درمانجو ممکنه بگه “آیا ممکنه این جلسه رو زودتر تموم کنیم چون من دیگه حرفی برای گفتن ندارم؟”
پاسخ من توی این موقعیت چیزی شبیه به اینه: “خب این زمان متعلق به تو هست و البته مایه‌ی تعجبه که می‌خوای جلسه‌ای که قراره به تو کمک کنه رو زودتر تموم کنی و خودتو از کمکی که می‌تونی به دست بیاری محروم کنی.” این پاسخ هم در جهت فشار آوردن به احساسات و هم از بابت باز کردن مدخلی به یک دیالوگ جدید می‌تونه مفید باشه اما می‌خواستم بدونم نظر شما راجع به این موضوع چیه و آیا می‌تونید بهم کمک کنید که این مسئله رو بهتر بفهمم و یا حتی مداخله بهتری بکنم؟

تحلیل فرایند

با تشکر از یکی از اعضای انجمن برای پرسیدن این سئوال.
میل به ترک کردن زودهنگام جلسه درمانی یک دفاع است. بنابراین برای شما محل کنکاش و کنجکاوی بالینی باید این باشد که همین الان چه اتفاقی افتاد که منتهی به بالا آمدن این دفاع در بیمار در این لحظه شده است؟ این تحلیل فرایندِ جاریست.
درمانگر: “برام جالبه که بدونم یک لحظه پیش چه احساساتی در تو نسبت به من بیدار شد که حالا می‌خوای جلسه رو زودتر ترک کنی؟”
درمانگر: “شما الان می‌گید می‌خواید جلسه رو ترک کنید ولی یک لحظه پیش به نظر می‌رسید مشکلی برای بودن در اینجا نداشتید. برام جالبه بدونم چه چیزی احساس در خطر بودن به شما میده که این نیاز به ترک کردنِ اینجا رو بالا میاره؟”

مقاومت انتقال

یا می‌تونید به عنوان مقاومت انتقال این عمل رو در نظر بگیرید:
درمانگر: “حالا که داری به ترک جلسه درمان فکر می‌کنی؛ برام جالبه بدونم چه احساساتی نسبت به من بالا اومدن که باعث می‌شن تو بخوای جلسه رو ترک کنی؟ همین الان اینجا چه احساساتی نسبت به من بالا اومدن؟”

الگویی از خودتخریبگری

اگر بیمار الگویی از خودتخریبگری دارد، می‌توانید به آن اشاره کنید.
درمانگر:” حالا داری به ترک کردن جلسه درمان فکر می‌کنی. آیا ممکنه این بخشی از الگوی خودتخریبگری تو باشه؟ الگویی که باعث میشه تو شغل‌ها و پروژه‌ها رو قبل از به ثمر رسیدن و درو کردنِ جایزه و نتیجه تلاشت ترک کنی؟ اگه آره، به نظرت منطقیه که ما به احساساتی که الان نسبت به من بالا اومدن نگاه کنیم تا بفهمیم چه چیزی اون الگوی خود تخریبگری رو فعال می‌کنه؟”

دفاع نفی

همچنین در نظر داشته باشید عبارت ” من چیزی برای گفتن ندارم” مکانیسم دفاعی نفی است. پس اگر “ن” را از عبارت فوق بیرون بکشیم و دوباره جمله را بازنویسی کنیم چیزی که در واقع بیمار می‌گوید این است: “من چیز دیگری برای گفتن دارم” و برای پرهیز از گفتن آن چیز، او از مکانیسم دفاعی دیگری استفاده می‌کند: پیشنهاد به ترک جلسه درمانی پیش از آنکه آن چیز را بگوید.
پس اگر بخواهید به دفاع نفی اشاره کنید:
درمانگر: “برام جالبه بدونم چه چیز دیگه‌ای هست که میخواهید بگویید؟”

پی نوشت: فروید در مقاله بالینی و مهم نفی(1925) درباره این مفهوم روانکاوانه اینگونه می‌نویسد: ” محتوای یک تصور یا ایده‌ی سرکوب شده، به شرط آنکه دستخوش “نفی” شود می‌تواند به خود آگاهی راه یابد. نفی، یک راه شناخت امر سرکوب‌شده است.
پی‌نوشت دو: دوانلو شکل عملیاتی از مفهوم نفی از نظر فروید را ارائه می‌دهد که آن را “انکار ایده‌های جدید” می‌نامد.(دوانلو، 2000). یعنی بیمار چیزی را انکار می‌کند که با محتوای قبلی ارتباطی ندارد، این انکار اغلب پیوندی ناهشیار است که در قالب یک امر منفی ظاهر شده است.

تمهیدات

” شما چگونه اضطراب بیماری که به محض اینکه از او سئوالی در مورد چگونگی حس کردن احساسات در بدنش پرسیده می‌شود و یا حتی با دعوت به تمرکزی کلی به بدنش به سرعت با تشنج‌های غیر قابل توضیح از لحاظ پزشکی( تشنج‌های غیر صرعی) بیهوش می‌شود را تنظیم می‌کنید؟”

من قبلاً بیماری با این مشخصات داشته‌ام و تعداد بسیار کم دیگری با نشانه‌هایی شبیه به این اما این بیمار جدید به مراتب چالش برانگیز تر است؛ زیرا تشنج‌های این بیمار شدید تراست و متوقف کردن آن نیز سخت تر است و عموماً طولانی تر نیز هستند. بیمار معمولاً در حالت نیم تشنج است وقتی که تازه به کلینیک می‌رسد!

و آیا ما باید این تشنج ها در جلسه درمان را غیرقابل اجتناب تلقی کنیم ( در خارج از جلسات درمان بیمار حداقل روزی یکبار حمله تشنج دارد) یا باید تاجایی که می‌شود از  بروز آنها اجتناب کرد؟

وقتی اضطراب پایین نمی‌آید

با تشکر از یکی از اعضای دنبال کننده برای پرسیدن این سئوال!

وقتی که نمیتوانید اضطراب را تنظیم کنید، یا هنگامی که تلاش برای انجام این کار منجر به افزایش اضطراب می‌شود، معمولاً به معنی اینست که بیمار در حال فرافکنی است. به هر حال شما آدم خوبی به نظر میرسید! پس اگر بیمار ناگهان ترسیده است، درواقع نه از شما بلکه از فرافکنی‌ای که روی شما انجام داده ترسیده است.

در این حال من از پرسش درباره بدن و تمرکز روی حالات بدنی احساسات دست میکشم؛ و به جای آن میپرسم “اگه برای فهم این واکنش ها لحظه‌ای به عقب برگردیم، چه افکار و ایده هایی در باره درمان الان بالا اومدن که ممکن است بدن شما را تا این حد بترساند؟” تمرکز را روی افکار و ایده‌های بیمار درباره درمان حفظ کنید؛ و آنگاه فرافکنی‌ای که باید آنرا خنثی کنید را خواهید یافت. همین که فرافکنی مذکور را خنثی کنید بیمار احساس امنیت خواهد کرد؛ و به تبع آن وقتی که میخواهید اضطراب او را تنظیم کنید نیز احساس امنیت خواهد کرد.

همچنین در نظر داشته باشید که بیمار یک واکنش شدید فیزیکی داشته است: “تشنج”؛ زمانی که به کلینیک آمده است. وقتی که برای دیدن شما به کلینیک آمده است! برای کمک گرفتن از شما! بنابراین، عملِ آمدن به دیدن شما برای کمک گرفتن محرک انگیختگی احساسات‌اند، و آن احساسات محرک بالا رفتن اضطراب، و بیمار قبل از دیدن شما یا حتی رسیدن به کلینیک غرق در اضطراب شده است. این نیز یک سر نخ دیگر است از اینکه بیمار با یک فرافکنی از شما و نه خود شما رابطه دارد.

چرا کمک کردن شما بی‌فایده است؟

همواره به خاطر داشته باشید در حالی که فکر می‌کنید کمک کردن خوب است، تجربه‌ی بیمار شکننده این بوده است که “کمک” آسیب می‌زند. او کمک شما را می‌خواهد اما از آسیب‌های گذشته می‌ترسد. او معمولاً با شما رابطه ندارد، بلکه با یک فرافکنی، یک فیگور و تداعی از گذشته که به او آسیب زده است در رابطه می‌باشد.

بنابراین، اولین وظیفه شما پرسش درباره افکار و ایده‌هاییست که او درباره رواندرمانی دارد. از پرسش درباره افکاری که درباره شما دارد پرهیز کنید چرا که این امر می‌تواند به شدت حساسیت برانگیز باشد. وقتی که فرافکنی خنثی شود، اضطراب ناشی از آن نیز از بین می‌رود و بیمار یا شروع به آه کشیدن می‌کند یا دست به عقلانی سازی می‌زند. در این مرحله واقعیت سنجی بیمار بهبود می‌یابد.

بیمار وقتی که با شما ارتباط بر قرار کند نسبت به زمانی که با یک فرافکنی ارتباط دارد احساس امنیت بیشتری خواهد. اضطراب بیمار در این لحظه بالاست به خاطر فرافکنی‌هایی که به اضطراب استمرار می‌بخشند؛ پس بجای تمرکز بر تنظیم اضطراب ( که در این لحظه مفید نخواهد بود)، روی خنثی کردن فرافکنی‌هایی که اضطراب را تقویت و تمدید می‌کنند متمرکز شوید.

دکتر هانیبال لکتر[1] نمی‌تواند اضطراب کسی را تنظیم کند!

همچنین به یاد داشته باشید که زمانی که بیمار روی شما فرافکنی می‌کند، شما نماینده‌ی فیگوری مثل دکتر “هانیبال لکتر” هستید! و هانیبال لکتر هرگز نمی‌تونه اضطراب کسی رو تنظیم کنه! اگه شما تداعی‌گر هانیبال هستید نمی‌تونید اضطراب  کسی رو تنظیم کنید. در این شرایط مهم نیست که شما کی هستید و چجور آدمی هستید، مسئله بازنمایی ذهنی بیمار از شماست. به همین دلیل است که خنثی کردن فرافکنی‌ها برای این بیمار ضروری است.

به هر حال در مسیر یادگیری خنثی کردن فرافکنی‌ها حتماً تهیه کتاب من با عنوان “هم آفرینی امنیت”؛ و مطالعه فصل مربوطه که پر از مثال‌هایی برای شناسایی و خثنی کردن فرافکنی ها به هدف ساخت اتحاد درمانی‌ست میتونه مفید باشه.

[1] دکتر هانیبال لکتر شخصیتی تخیلی است که توسط رمان‌نویس توماس هریس پدید آمده‌است. او یک قاتل زنجیره‌ای است که قربانیان خود را می‌خورد و قبل از اینکه دستگیر شود، یک روان‌پزشک قانونی بوده است.

( کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو؛ پاتریشیا کاگلین قسمت دوم)

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش دوم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

پژوهش دانکن و میلر: درمانگران زُبده در جلسات درمان خود چه می‌کنند؟

دانکن و میلر پژوهشی انجام داده‌اند و در آن پژوهش گفته‌اند که ۱۵ تا ۲۰ درصد از درمانگران هستند که واقعاً درمانگرانی زُبده هستند. این درمانگران نسبت به ۸۰ درصد دیگر از درمانگران، نتایج بهتر و پایدارتری از جلسات درمان خود می‌گیرند. بنابراین، ما باید این افراد را بررسی کنیم و ببینیم آنها در جلسات درمان خود چه می‌کنند؟ ویژگی‌های این درمانگران زُبده چیست؟ به نظر می‌رسد برخی عواملی که موجب موفقیت این درمانگران در کار درمان شده، متغیرهای شخصیتی باشد. این درمانگران مشتاق و علاقه‌مند هستند، در کنار بیمار حضور دارند  درگیر کار درمانگری می‌شوند، خودِ واقعی‌شان را نشان می‌دهند، به راحتی می‌توان با آنها ارتباط برقرار کرد، به خودشان اطمینان دارند و شجاع هستند. همچنین، آنها به رویکرد خاصی که برای درمان بیماران خود به کار می‌برند بسیار علاقه‌مند هستند. آنها چه با رویکرد CBT و چه با رویکرد ISTDP بیماران خود را درمان کنند، در هر دو حالت واقعاً به رویکرد درمانی خود علاقه‌مند هستند و در عین حال، هنگامی که دارند آن رویکرد را به کار می‌برند، انعطاف‌پذیر هستند. آنها واقعاً می‌توانند روش درمانی خود را متناسب با نیازها و توانایی‌های خاصی که بیمارشان دارد تعدیل کنند.

به کم قانع نشوید!

ویژگی دیگر این درمانگران این است که آنها بسیار بلند همت هستند. آنها برای دست یافتن به نتایج فوق‌العاده از جلسات درمان، سعی می‌کنند که هم خودشان و هم بیمارشان نهایت تلاش خود را به کار برند. بنابراین، آنها زمانی که تغییرات کوچکی در علائم بیمار مشاهده می‌کنند کار خود را متوقف نمی‌کنند. این درمانگران راضی به این نمی‌شوند که بیماری که شدیداً افسرده است در نتیجۀ جلسات درمان خود به افسردگی متوسط برسد. آنها واقعاً می‌خواهند ببینند که آیا ممکن است این افسردگی به طور کامل برطرف شود؟  آنها می‌خواهند بیمارانشان دوباره احساس سلامتی کنند. بنابراین، آنها خودشان و بیمارانشان را برای دست یافتن به چنین نتایجی از جلسات درمان برمی‌انگیزند.

یادگیری مادام‌العمر

علاوه بر این، درمانگران زُبده گرایش به این دارند که در تمام طول زندگی خود یادگیرنده باشند. آنها واقعاً پذیرای بازخوردهایی هستند که در مورد کار خود دریافت می‌کنند. آنها خودشان از بیمارانشان درخواست می‌کنند که در مورد جلسۀ درمانی که با آنها داشته‌اند بازخورد دهند. به عنوان مثال، وقتی بیماری به این درمانگران می‌گوید که من دو ماه است که دارم به شما مراجعه می‌کنم اما هنوز هیچ اتفاقی نیافتاده است و حال من بهتر نشده است، آنها به جای اینکه در برابر این حرف بیمار به خودشان حالت تدافعی بگیرند، به بیمار می‌گویند: بیا ببینیم می‌توانیم راه بهتری برای کمک کردن به تو پیدا کنیم. بنابراین، آنها پذیرای بازخوردهای بیمار هستند و انعطاف‌پذیر اند.

مدیریت روابط متعارض

از دیگر مشخصات این درمانگران این است که آنها در مدیریت کردن روابط و به خصوص مدیریت کردن روابط و تعاملاتی که سرشار از تعارض هستند، مهارت بسیاری دارند. آنها به واکنش‌های منفی و خصمانۀ بیمار به خوبی رسیدگی می‌کنند. پژوهش‌های زیادی وجود دارند که نشان می‌دهند درمانگرانی که از این موضوع اجتناب می‌کنند یا تلاش می‌کنند تا به واکنش‌های منفی‌ای که بیمار نسبت به دیگران نشان می‌دهد رسیدگی کنند اما وقتی بیمار در اتاق درمان و در ارتباط با آنها واکنش‌های منفی نشان می‌دهد به طور مستقیم و در قالب انتقال به این رفتار رسیدگی نمی‌کنند، باز هم از درمان نتایج منفی می‌گیرند و یا بیمارشان جلسات درمان را پیش از موعد ترک می‌کند. پس درمانگران زُبده به خودشان اطمینان دارند و شجاع هستند و مستقیماً به احساسات منفی‌ای که بیمار دارد رسیدگی می‌کنند و به نظر می‌رسد که این ویژگی آنها باعث می‌شود که انقدر زیاد در کار درمان کارآمد باشند.

پژوهش وینبرگر: عوامل مشترک چندان هم مشترک نیستند!

پژوهش شگفت‌انگیزی انجام شده که نمی‌دانم چند نفر از شما با آن آشنا باشید. این پژوهش توسط وینبرگر انجام شده و در سال ۱۹۹۵ منتشر شده است. پژوهش وینبرگر نیز در مورد عوامل مشترکی است که موجب موفقیت درمانگران می‌شود. عنوان مقالۀ او این است: عوامل مشترک چندان هم مشترک نیستند! او یک پژوهش فراتحلیلی گسترده انجام داد و به پنج عاملی پی برد که به نظر می‌رسید در بین مدل‌های درمانی مختلف، مشترک باشند و مسئول نتیجۀ درمان باشند.

یکی از این عواملی که همۀ ما آن را می‌شناسیم رابطۀ درمانی و پیمان درمانی است؛ اما او متوجه شد که این عامل در واقع فقط به اندازۀ ۱۱ درصد در تغییرات بیمار نقش داشته است. بنابراین، برقراری یک رابطۀ درمانی خوب عاملی ضروری اما ناکافی برای ایجاد تغییرات درمانیِ واقعی در بیمار است.

امید

عامل بعدی توانایی زنده کردن امید در دل بیمار است. بیماران ما در حالی به ما مراجعه می‌کنند که به شدت دلسرد شده‌اند و روحیۀ خود را باخته‌اند. این مسئله را در بیماری که می‌خواهم امروز فیلم درمانش را به شما نشان دهم نیز مطمئناً مشاهده خواهید کرد. با چنین بیمارانی چطور کار می‌کنید تا مقداری امید واقع‌بینانه در این مورد در دلشان زنده کنید که می‌توانید با یکدیگر کار کنید تا تغییری ایجاد کنید؟

مواجهه و اسناد به خود

مؤثرترین عامل که مسئول بیش از ۴۰ درصد از تغییراتی است که در بیماران اتفاق می‌افتد این است که به بیماران کمک کنیم تا با آنچه از آن اجتناب می کنند مواجه شوند. این مواجهه در نهایت منجر به افزایش احساس تسلط و شایستگی در بیمار می‌شود که چهارمین عامل از عوامل‌ مشترک مؤثر در نتیجۀ درمان است. همچنین، هر چقدر که بیمار موفقیت‌های حاصل از درمان را به تلاش‌های خود نسبت دهد، حالش بهتر می‌شود و این پنجمین عامل مشترک است.

غفلت مشترک

وقتی وینبرگر به داده‌های به دست آمده از پژوهش خود نگاه کرد متوجه شد که بیشتر مدل‌های درمانی فقط بر روی یک یا دو عامل از این پنج عامل تمرکز می‌کنند و بسیاری از درمانگران حوزۀ انسان‌گرایی یا حتی روانپویشی در واقع فقط دارند روی عامل برقراری رابطۀ درمانی خوب تمرکز می‌کنند؛ اما ما حالا متوجه شدیم که این کافی نیست. بنابراین، وینبرگر گفت که این غفلت مشترک و همگانی از برخی از این عوامل مؤثر در درمان است که می‌تواند باعث به دست آمدن این یافته شده باشد که هیچ تفاوتی بین درمان‌های مختلف وجود ندارد.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید