(قسمت دوم)

تمهیدات

در قسمت قبل از این سلسله نوشتار جان فردریکسون به سئوالی در باره درخواست یک درمانجو برای در آغوش گرفته شدن توسط درمانگرش پاسخ داد. در این قسمت ادامه پاسخ و تبیین جان فردریکسون پیرامون این مسئله را می‌خوانیم.

تفکر بالینی

درمانگر باید مانند یک بالینگر فکر کند تا متوجه فرایندی که در این لحظه فعال است ودر این لحظه مسبب این اختلال عصبی است بشود. وقتی درمانگران متوجه نباشند که باید فرایندی که نشانه‌ها را پدید می‌آورد مورد توجه قرار گیرد؛ جواب‌های بیش از حد ساده‌ای ارائه می‌دهند.

اما در نقطه مقابل، فکر کردن مانند یک بالینگر زمان و صبر زیادی از جانب هم درمانگر و هم درمانجو می‌طلبد. چرا که در این مدل شما و درمانگر شروع  به بررسی فرایندی می‌کنید که در این لحظه اتفاق می‌افتد و سبب انگیختگیِ میل و پیدایشِ نیاز به دریافت بغل شده است.

بررسی چند سناریو‌ احتمالی

برای مثال، درمانگر ممکن است شروع به تحلیل این فرایند کند: “درمانجو دقیقاً قبل از درخواست آغوش چه چیزی گفته بود؟ آیا این درخواست برای بغل شدن به او کمک کرد تا یک آرزوی خطرناک و سرکوب شده را بیان کند یا در واقع این درخواست باعث شد از این مسیر منحرف بشود؟ بعد از این درمانگر می‌تواند نه تنها معنای بغل را در آن بافت خاص بفهمد و دریابد که درخواست بغل شدن کارکردی دفاعی داشته. بلکه در واقع می‌تواند به درمانجو نشان بدهد به طور مشخص آن احساس نیاز و درخواست برای بغل برای اجتناب از چه چیزی فعال شده است.”

در یک سناریو دیگر درمانگر ممکن است انتقال متقابل خود را تحلیل کند: ” هوممممم. بیمار از من خواست بغلش کنم اما یه چیزی در باره این درخواست اشتباه به نظر می‌رسه. این درخواست بهم احساسی شبیه به تجاوز به حریم خصوصی یه نفر می‌ده. آیا ممکنه این موضوع در واقع پیامی به من باشه مبنی بر اینکه این بیمارِ به خصوص احساس کرده وقتی کودک بوده حریم‌های فیزیکیش توسط دیگران مورد تعدی و تجاوز قرار گرفته؟ وقتی اون ازم درخواست چیزی رو کرده که به نظر درست نمیاد، آیا ممکنه این ارتباطی با این موضوع داشته باشه که الگوهایی مربوط به گذشته هم سعی می‌کردن اونو قانع کنند کاری را انجام بدهد که او احساس می‌کرده کار درستی نیست؟”
با در نظر گرفتن این فرضیه‌ها، درمانگر می‌تواند فهم به مراتب عمیق تری از وضعیت دشوار و حساس بیمار پیدا کند؛ که به تبع آن می‌تواند نظرات و بازخورد بسیار همدلانه تری در جلسه درمان از خود ارائه دهد.

در یک سناریو دیگر درمانگر ممکن است آنچه به اجرا در آمده را تحلیل کند: “هوممممم. بیمار از من خواست کاری را انجام بدهم که به نظر خودم درست نمی‌آمد. و همزمان وقتی بهش این بازخورد رو دادم و مخالفت کردم؛ خیلی حساس  بود و نمیخواست من کاری رو انجام بدم که به نظر خودم درست نیست. انگار ما داشتیم یک رابطه از گذشته‌ی آزارگر/آزاردیده‌ی خودش رو بازتولید می‌کردیم. شاید این روشی هست که ناهشیار او داره به ما داستان و تاریخچه‌ی رنجش رو میگه. خب پس خوبه که من یکم بیشتر بهش گوش کنم و ببینم آیا می‌توانم راهی برای صحبت کردن در این باره پیدا کنم تا با هم بتونیم سختی و رنج این موقعیت برای اونو بفهمیم.”

اگر بیمار به شدت آشفته و بهم ریخته باشد، بغل کردن معمولاً کمکی به پایین آمدن اضطراب او نمی‌کند چرا که معمولاً حضور یک “انتقال” از گذشته دارد به استمرار و تداوم اضطراب دامن میزند. پس در این شرایط درمانگر می‌تواند بپرسد: ” برام جالبه بدونم الان چه افکار و ایده‌هایی درباره درمان دارن بالا میان که تو رو مضطرب می‌کنن؟” سپس درمانگر و بیمار می‌توانند بفهمند که درمانگر در این لحظه تداعی گر چه کسی است؟( تحلیل انتقال) . و وقتی که این موضوع شفاف شد، چیزهای بیشتری می‌توان گفت: ” پس من تداعی گر این والدی هستم که بعضی اوقات منبع امنیت و بعضی اوقات منبع خطر بوده برات. تعجبی نداره که این واکنش‌های متعارض نسبت به من بالا میان.” با این شفافیت و بینش جدید، بیمار و درمانگر این امکان را پیدا می‌کنند تا احساساتی که نسبت به درمانگر یا والد بالا می‌آید را کاوش کنند (بسته به اینکه بیمار مایل به کنکاش کدام باشد).

امیدوارم این توضیحات برای فهم پیچیدگی بالقوه‌ای که پشت این درخواست ظاهراً ساده نهفته است مفیده بوده باشد. قصد درمانگر تو سختگیری بیش از حد یا خشک و مقرراتی بودن نیست( البته امیدوارم!). بلکه مسئله اینست که وظیفه‌ای که اینجا ما به عنوان رواندرمانگر با آن روبه رو هستیم مقداری پیچیده است.  چرا این درخواست الان مطرح میشود؟ کارکرد این درخواست چیست؟ فرایندی که موجب فعال شدن این درخواست در این لحظه شده است چیست؟ این‌ها سئوالاتی است که یک درمانگر خوب از خود می‌پرسد تا با تفکر بالینی متوجه ریشه‌ی چنین درخواستی بشود.
به عنوان درمانگر ما همواره به دنبال یافتن پاسخ این سئوالیم: ” منطقِ ناهشیارِ نهفته در زیر این درخواست هشیارانه چیست؟”

(قسمت اول؛ جان فردریکسون)

شرح مسئله:

“من اخیراً یک ویدیو کوتاه درباره “آغوش درمانی” دیدم که توضیح میداد کارکرد “بغل” در این روش درمانی آرام کردن سیستم عصبیِ فرد دریافت کننده “بغل” است.

این ویدیو شامل توضیحات زیاد و دقیقی نیست، هرچند کسی که در آن صحبت می‌کند می‌گوید خودش از این تکنیک برای درمان استفاده می‌کند.

در جلسات درمانی لحظاتی وجود داشته که دوست داشتم درمانگرم مرا در آغوش بگیرد، معمولاً اوقاتی که پریشان و مشوش بودم. در این لحظات از لحاظ منطقی میدانم که درمانگرم آدم امن و قابل اعتمادی است اما از لحاظ احساسی حس امنیت و اینکه او به من اهمیت می‌دهد را نمی‌توانم تجربه کنم.

من تمام اینها را به درمانگرم گفته‌ام اما به نظر می‌رسد که او بابت ترسش از اینکه انتقال متقابل مرزهای حرفه‌ای را بشکند با این مسئله راحت نیست. که البته من به این مسئله احترام می‌گذارم، چرا که معتقدم این بسیار مهم است که درمانگر احساس راحتی کند و  تنها اعمالی را انجام دهد که معتقد است فواید درمانی دارند. با این حال من در سطح شهودی حس میکنم که بغل کردن با عملکر و هدف واضح می‌تواند در یک رابطه درمانی با حفظ تمام مرزهای ضروری ای که باید حفظ شوند انجام شود.

آیا به نظر شما “بغل کردن” می‌تواند در چارچوب درمانی ISTDP مورد استفاده قرار بگیرد یا این مسئله ذاتاً و به هر شکلی یک امر خارج از مرزهای درمانی و اخلاق حرفه ای است؟ “

بحث و تشریح مسئله

با تشکر از یکی از اعضای انجمن ما برای پرسیدن این سئوالِ بسیار مهم!

ادبیات نظری بسیار گسترده‌ای در این مورد وجود دارد. تمنا و درخواست در آغوش گرفته شدن می‌تواند معانی بسیار متفاوتی داشته باشد.

از نقطه نظر بیمار، این ممکن است فقط  یک معنای ساده داشته باشد: “درخواستِ در آغوش گرفته شدن.” با اینحال “بغل”  می‌تواند کارکردهای بسیار متنوعی داشته باشد که درمانگر همواره تمام آن‌ها را نمی‌تواند بداند.

برای مثال، یک کارکرد آن می‌تواند روشی برای فرار از بعضی احساسات باشد؛ یا راهی برای دور زدن فرافکنی که در واقع دلیل استمرار اضطراب در لحظه است؛ یا روشی برای درست کردن یک رابطه‌ی سراسر محبت آمیز و بدون نقص تا از مواجهه با احساسات متعارض فرار کنیم. یا می‌تواند تکرار الگوی یک رابطه‌ی پیشینی که در آن حد و مرزها رعایت نشده‌اند باشد؛ روشی برای بیمار که طی آن به سمت نزدیکی فیزیکیِ غیر بالغانه در روابطش حرکت میکرده؛ راهی برای دعوت از درمانگر به استثمارِ خود و مواردی از این دست.

اگرچه من فکر میکنم در مواردی بسیار نادر در آغوش گرفتن می‌تواند کارکرد درمانی داشته باشد. با اینحال معمولاً وقتی چنین مسئله‌ای را در جلسات سوپرویژن مشاهده می‌کنم؛ “بغل” همواره کارکردی دفاعی دارد که درمانگر ناتوان از دیدن آن بوده است. البته من نمی‌دانم درمانگر شما چه کسی است. و البته اطلاعی از بافت و محتوا و داینامیسم جلسات شما ندارم. اما به خوبی می‌توانم شک و دودلی درمانگرِ شما را درک کنم.
به عنوان رواندرمانگر، وظیفه ما اجابت خواست بیمار و بغل کردن او نیست. وظیفه ما مثل یک بالینگر فکر کردن و تحلیل کردن است. وقتی که متوجه تعارضی که در این لحظه فعال است شویم، احتمالاً می‌توانیم مداخله‌ای که فکر می‌کنیم در این شرایط بهترین سود و فایده را برای بیمار دارد ببینیم.

اگر درمانگر در مورد کارکردهای مختلفِ بغل کردن روشن و آگاه نباشد، یا اگر مسئله به نظر پیچیده و ناشناخته برسد، آنگاه درمانگر به شنیدن، فکر کردن و تحلیل ادامه می‌دهد تا نهایتاً قضاوت بالینیِ شفافی نسبت به این مسئله پیدا کند که آیا در “آغوش گرفتن” میتواند مفید باشد یا نه. از نقطه نظر بیمار، این مسئله البته می‌تواند ناامید کننده به نظر برسد. ” به عنوان بیمار، من بغل میخوام! همین حالا! خیلی ساده است!”
با این حال، از نقطه نظر درمانگر؛ درمانگر وظیفه دارد کلمات، رفتار ، روابط و گذشته و حال بیمار را تحلیل کند تا محتوای ناهشیاری که در دلِ آن درخواست‌های هشیارانه بر می‌خیزند مشخص شود. این ” تفکر بالینی” که البته دستیابی به آن برای درمانگر زمانبر است به درمانگر اجازه می‌دهد فرضیه هایی در باره معنای “بغل کردن”  درست کند و سپس براساس آن تصمیم بگیرد چه کاری انجام دهد؛ که ممکن است شامل بغل کردن یا اجتناب از بغل کردن باشد.

ساده سازیِ مسئله راه حل نیست

متاسفانه بعضی درمانگران ممکن است ویدیویی منتشر کنند و در آن بگویند که “در آغوش گرفته شدن” دستگاه عصبی فرد پذیرنده را آرام می‌کند. این ادعا در مورد یک بیمار خاص شاید درست باشد و در مورد دیگری نادرست. بغل کردن بیماری که قبلاً مورد آزار جنسی قرار گرفته است ممکن است باعث حمله پانیک شود. در آغوش گرفتن یک بیمار سایکوتیک ممکن است او را به سمت پارانوییایی غیر قابل بازگشت بکشاند. این مدل ویدیوها خلاف “تفکر بالینی” ( مثل یک بالینگر فکر کردن) است.

در “تفکر بالینی” ما از خود می‌پرسیم: این کسی که جلوی ماست کیست؟ چه تعارضاتی دارد؟ الان و در این لحظه چه چیزی تنظیم سیستم عصبی او رو بهم ریخته است؟ من چه کاری ممکنه کرده باشم که اونو بهم ریخته؟ من تداعی گر چه کسی در گذشته او بودم که این تداعیِ احتمالی بتونه دلیل بهم ریختگیِ اونو توضیح بده.
همانطور که می‌بینید بهم ریختگی عصبی یک پدیده‌ی مستقل نیست؛ بلکه نتیجه‌ی یک پروسه است. وظیفه‌ی ما نه درمانِ معلول بلکه رسیدگی به علت است.
ادامه دارد…

(جان فردریکسون)

ما همیشه به محتوای آشکار توجه می‌کنیم. زیرا این محتوا به ما نشان می‌دهد بیمار چگونه مشکلات خود را درک می‌کند. افراد غیر متخصص نیز معمولاً بنا به عادت در گفتگوهای روزمره به همین شیوه به حرف‌های همدیگر توجه می‌کنند. (محتوای آشکار و ظاهری دیالوگ‌ها). اما درمانگران از قصد و به عمد اینگونه به حرف‌های درمانجو گوش می‌کنند تا بتوانند به دو شکل گفته‌هایش را به وی بازتاب دهند.

1-  بازتاب ایستایِ محتوا: یعنی بیان چیزی که بیمار گفته است بدون اضافه کردن چیزی.
2- بازتاب پویایِ محتوا: بیان چیزی که بیمار گفته است در حالی که به میلِ ضمنی بیمار برای حرکت یا تغییر در آن گفته نیز اشاره میکنیم.

چه زمانی و چرا:

ما چه زمانی به محتوای آشکار و ظاهری توجه می‌کنیم؟ همیشه.
چرا؟ زیرا یک اتحاد درمانی هشیار مبتنی بر فهم هشیار بیمار از مشکل خود و روند درمان است.

محدودیت‌ها:

محتوای آشکار محصولِ مکانیسم‌های دفاعیِ ناهشیار است. بیمار تنها قادر به دیدن چیزهاییست که دفاع‌ها سانسور نکرده‌اند. و دفاع ها نه تنها چیزهایی که بیمار می‌تواند ببیند بلکه چیزهایی که می‌تواند درک کند را نیز محدود می‌کنند.

 برای مثال:
بیماری که بیرونی سازی می‌کند، دیگران را به خاطر مشکلات خودش سرزنش می‌کند. دفاعِ سرزنش کردنِ دیگران توجه او را به بیرون سوق می‌دهد. در نتیجه او نمی‌تواند به درون خودش نگاه کند تا متوجه شود که چطور خودش دلیل و سبب رنجش خویش را فراهم می‌آورد. “دیگران دلیل رنج کشیدن من هستند.”
 فهم بیمار از مشکلش برای خودش بسیار منطقی به نظر می‌آید. چرا؟ زیرا دفاع سرزنش کردن دیگران(بیرونی سازی) به خوبی احتمال دیدن هرگونه اطلاعات متناقض را منتفی می‌کند.

به همین ترتیب، بیماری که از دفاع “انکار” استفاده می‌کند؛ نمی‌تواند آنچه را که انکار می‌کند ببیند. بنابراین فهم هشیارانه‌ی او آن چیزی که “انکار” می‌کند را حذف می‌کند.
بنابراین، داستانی که او نقل می‌کند برای هرکسی که از اطلاعاتی که دفاعِ “انکار” از خود بجا می‌گذارد ناآگاه است منطقی و بدون نقص به نظر می‌رسد.
 فلذا اگر درمانگر تنها به محتوای آشکار گفته‌های بیمار توجه کند، نمی‌تواند اطلاعاتی که دفاع حذف (مخفی) کرده است را ببیند. هر درمانگری این تجربه را هنگام ملاقات با همسر بیمارش داشته است که او را کاملاً متفاوت با توصیفی که بیمار از او ارائه داده است بیابد.

نتیجه گیری

بنابراین گرچه ممکن است یک فرد غیر متخصص تنها به محتوای آشکار و ظاهری گفتگو توجه کند. اما یک درمانگر ماهر باید همواره از زوایا و نقطه نظرهای مختلفی به آنچه در جلسه درمان می‌گذرد توجه ‌کند.
چرا؟ زیرا درمانگر همواره باید به مشکلات ناهشیاری که محتوای ظاهری و آشکار، میل به مخفی کردنش دارند توجه کند. محتوای آشکار محصول دفاع هاست. بنابراین، نمی‌تواند تعارضات ناهشیار را آشکار کند.

برای مثال، سرزنش کردن، بیمار را از دیدن کاری که می‌کند و منجر به رنجشش می‌شود، باز می‌دارد. گرچه اگر درمانگر بتواند به بیمار کمک کند که کاری که می‌کند را ببیند، او دیگر مجبور نیست منتظر باشد که دیگران تغییر کنند تا رنجش متوقف شود.
اگر درمانگر بتواند به بیمار کمک کند انکارش را ببیند، او میتواند واقعیت‌هایی که از آنها اجتناب می‌کرده است را ببیند. در نتیجه میتواند احساسات، اضطراب و تعارضاتی را که پیش از این نمیدیده ببیند. بیمار می‌تواند دفاع‌هایی را ببیند که پیش از این آنها تعیین می‌کردند وی چه چیزهایی را می‌تواند ببیند!

پس ما همیشه به محتوایِ آشکار توجه می‌کنیم تا بتوانیم بیمار را از نقطه نظر خودش بفهمیم. و همچنین باید به زوایای دیگر بیمار نیز توجه کنیم تا بفهمیم دفاع‌های بیمار اجازه‌ی دیدن چه چیزهایی را به او نمی‌دهند.

به طور خلاصه اگه بیمار و درمانگر هردو تنها به محتوایِ آشکار توجه کنند، دفاع‌های بیمار چشم هردو را نسبت به حقیقت کور خواهد کرد.

“گزیده ای از کتاب آینده‌ی من در مورد آموزش نگرش بالینی در رواندرمانی.”

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش ششم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

شواهدی در مورد کارآمدی درمان ISTDP

حالا چه شواهدی نشان می‌دهند که درمان ISTDP یک درمان کارآمد و مؤثر است؟ یک گروه بین‌المللی به نام Cochrane که در حوزۀ سلامت پژوهش می‌کنند فکر می‌کنم در سال ۲۰۰۶ نتایج یکی از پژوهش‌های مروری خود را منتشر کردند. در این مقالۀ مروری بیش از ۶۰ آزمایش بالینی تصادفی در مورد اثرگذاری روان‌درمانی پویشی کوتاه مدت بررسی شد. نتایج این پژوهش نشان داد که این درمان برای ۸۶ درصد از تمام بیماران مؤثر بوده است. بنابراین، این مدل درمانی بسیار کاربردی است.

طبق تحقیقات، این درمان برای طیف گسترده‌ای از اختلالات مفید بوده است؛ از جمله اختلالاتی که با اختلالات شخصیتی همبودی داشتند، بیماران مقاوم به درمان، افسردگی مقاوم به درمان، اختلالات سایکوسوماتیک، اختلالات حرکتی (اختلال در سیستم عصبی) و بسیاری از بیمارانی که به نظر می‌رسید درمان‌های دیگر نمی‌توانستند به آنها کمکی بکنند. علاوه بر این، تحقیقات نشان می‌دهند که درصد بیمارانی که درمان‌های پویشی کوتاه مدت دریافت می‌کنند و درمان خود را پیش از موعد به پایان می‌رسانند بسیار پایین است و در حدود ۷ درصد است. این در حالی است که در درمان‌های دیگر، ۴۷ درصد از بیماران پیش از موعد جلسات درمان خود را قطع می‌کنند. بنابراین، به نظر می‌رسد که ما بسیاری از بیمارانی را که در مدل‌های درمانی دیگر درگیر فرایند درمان نمی‌شوند، در درمان پویشی کوتاه مدت درگیر فرایند درمانی می‌کنیم.

علاوه بر این، اندازۀ اثر در این درمان بسیار بالاست و در حدود ۱.۰ و یا بیشتر است. این میزان از اندازۀ اثر حتی در پیگیری‌های طولانی مدت نیز به همین اندازه بالا می‌ماند. در پیگیری سه ساله‌ای که از وضعیت بیماران درمان شده با این رویکرد انجام شده نیز این نتایج تأیید شده است.

این مدل درمانی بسیار مقرون به صرفه نیز هست و هزینه‌های شما برای درمان را سه برابر کاهش می‌دهد.

مصاحبۀ اولیۀ ISTDP در برابر مصاحبه روان‌پزشکی استاندارد

خب بیایید به چندتا از مطالعات خاصی که من فکر می‌کنم مطالعات بسیار برجسته‌ای هستند نگاهی بیاندازیم. یکی از این مطالعات به تازگی انجام شده است. در این مطالعه به تفاوت بین مصاحبهۀ اولیۀ ISTDP و مصاحبۀ استاندارد روان‌پزشکی پرداخته شده است. پژوهشگران این پژوهش ۳۰ نفر از بیماران را به طور تصادفی به دو گروه تقسیم کردند. از اعضای یکی از این گروه‌ها مصاحبۀ ISTDP گرفته شد و با گروه دیگر مصاحبۀ استاندارد روان‌پزشکی انجام می‌شد. سپس، اعضای هر دو گروه ۶ هفته هیچ درمانی دریافت نمی‌کردند و بعد دوباره ارزیابی می‌شدند. بنابراین، از اعضای هر دو گروه مصاحبه گرفته شد؛ اما بعد از آن اعضای هر دو گروه تست‌های مدادکاغذی زیادی را پر کردند؛ تست‌هایی مانند پرسشنامۀ نشانه‌های بیماری (BSI) و پرسشنامۀ مشکلات بین فردی (IIP) و پرسشنامه‌هایی از این قبیل. بعد از این شش هفته که شرکت‌کنندگان این پژوهش هیچ درمانی دریافت نکرده بودند، در گروهی که از آنها مصاحبۀ اولیۀ ISTDP گرفته شده بود کاهش علائم چشمگیری مشاهده شد. در واقع، ۳۳ درصد از بیماران دیگر نیازمند درمان نبودند. هفت دهم (۰/۷) آنها دیگر نیازی به مصرف دارو نداشتند. دو نفر از شرکت‌کنندگانی که بیکار بودند به سر کار خود بازگشتند‌.

در مقابل، تأثیر درمانی قابل توجهی در اعضای گروه دیگر که از آنها مصاحبۀ استاندارد روان‌پزشکی گرفته شده بود مشاهده نشد. بازهم می‌گویم ممکن است نتایج این پژوهش‌ها به ما نشان دهد که چرا ما در جلسات درمان‌مان بازدهی کمتری داریم؛ اوه! منظورم این بود که چرا در جلسات درمان ما افراد کمتری پیش از موعد درمان را ترک می‌کنند [پاتریشیا در این لحظه لبخندی می‌زند و می‌گوید دچار لغزش زبانی جالبی شدم!]. علت این اتفاق این است که ما از همان ابتدا افراد را درگیر فرایند درمان می‌کنیم و تغییراتی را در آنها ایجاد می‌‌کنیم.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی باشید.