در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش سیزدهم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

پرسش یکی از شرکت‌کنندگان (۵) :

در این قسمت یکی از شرکت کنندگان سوال خود را از دکتر پاتریشیا کاگلین می‌پرسد، اما در این قسمت از ویدیوی ضبط شده از این کنفرانس، صدای شرکت کننده‌ای که سوال می‌پرسد ضبط نشده است و به همین دلیل، متأسفانه به متن این سؤال دسترسی نداریم؛ اما پاسخ دکتر پاتریشیا کاگلین به سؤال این شرکت کننده را در ادامه این مقاله می‌خوانیم. اما با توجه به پاسخ دکتر کاگلین، احتمالا سوال این شرکت کننده درمورد بیماران شکننده است.

پاسخ دلاسلوا به سؤال (۵) :

دقیقاً. این سؤال، سؤال خیلی خوبی است و می‌دانید، فکر می‌کنم آلن عباس بهتر از من می‌تواند به این سؤال پاسخ دهد؛ چون او با تعداد زیادی از چنین افرادی سر و کار دارد و حتی شاید ویدیوی برخی از جلسات درمان با این افراد را به افرادی که کارهایش را دیده‌اند نشان داده باشد. باز هم می‌گویم، راه حل اصلی این است که واقعاً اضطراب این افراد را کاهش دهیم. درست است؟ بنابراین، اگر اضطراب خیلی بالا باشد، موجب ایجاد آشوب شناختی می‌شود و شما باید تلاش کنید تا اضطراب بیمار را کاهش دهید. اگر به این علت که بیمار درگیر حالات دفاعی است اضطرابش خیلی پایین است، شما باید او را به چالش بکشید تا اضطرابش افزایش پیدا کند و به سطح بهینه برسد. بنابراین، شما باید این کار را انجام دهید و مطمئن شوید که همچنین بیمار می‌تواند کاری انجام دهد که ما به آن می‌گوییم ذهنی سازی یا توانایی فکر کردن در مورد احساساتشان و صحبت کردن در مورد احساساتشان. اینکه بیمار بتواند در مورد احساساتش فکر کند و صحبت کند، یک پیش نیاز است. ما می‌خواهیم در کار با این بیماران، قبل از اینکه سعی کنیم به احساسات زیربنایی دست پیدا کنیم، ظرفیت سازگارانه ایگو را در آنها ایجاد کنیم؛ چون ما می دانیم که چنین بیمارانی به شدت مضطرب می‌شوند و بعد واقعاً دچار علائمی می‌شوند که واقعاً مخرب هستند. بنابراین، رویکرد درمانی‌ای که برای ایجاد ظرفیت سازاگارانه ایگو طراحی شده، در واقع رویکرد تدریجی (Graded) است.

پرسش یکی از شرکت کنندگان (۶) :

ما در اینجا کلینیکی داریم که بسیاری از بیمارانی که به آن مراجعه می‌کنند، شبیه به بیمارانی هستند که شما الان در مورد آنها صحبت کردید. ما برای دیدن این بیماران به ناچار وقت زیادی نداریم. نظر شما در مورد ادغام کردن برخی از این رويکردهای درمانی با به نوعی ویزیت‌های نیم ساعته یا یک ساعته چيست؛ اما وقتی نمی‌توانید بیماری را به تعداد دفعات زیاد ببینید فکر می‌کنید ارزشش را دارد که این کار را انجام دهید؟ اگر تعداد بیمارانی که باید ببینید خیلی خیلی زیاد باشند، رویکرد شما برای مواجهه با این مسئله کلی چیست.

پاسخ دلاسلوا به سؤال (۶) :

دقیقاً. چون ISTDP به شکلی طراحی شده است که جلسهٔ آغازین درمان معمولاً طولانی مدت‌تر است. من معمولاً طوری برنامه‌ریزی می‌کنم که بتوانم بیمارانم را در جلسه اول درمان، به مدت ۳ ساعت ارزیابی کنم. این کار به من این فرصت را می‌دهد تا توالی پویشی مرکزی (CDS) را به پایان برسانم. بنابراین، بیمار می‌تواند همانطور که فریدا فرم ریچمن گفته است، در همین جلسهٔ آغازین، تجربه‌ای جدید داشته باشد، نه اینکه فقط یک سری توضیحات شنیده باشد. بنابراین، اگر شما نمی‌توانید این کار را انجام دهید، پس چطور می‌توانید شاید در قالب یک شکل تعدیل شده‌تر یا تکه تکه، شروع به این کنید که این کار را انجام دهید؟ من فکر می‌کنم باید مهارت و تجربهٔ بالایی داشته باشید تا بتوانید به سرعت با خانمی شبیه به این بیماری که در اینجا مشاهده کردید، مصاحبه کنید. شاید من هم شما را تشویق به انجام چنین کاری نکنم. اگر برای کار کردن با یک بیمار فقط یک ساعت زمان دارید یا اگر یک کارآموز هستید، بهتر است چنین کاری نکنید؛ اما من قطعاً دیده‌ام که صرف برداشتن همان گام‌های اول و انجام یک پرس و جوی کاملاً متمرکز و صرف مسدود کردن دفاع مبهم گویی بیمار و دفاع ناامیدی می‌تواند کمک کننده باشد. دفاع ناامیدی خودش را با چنین جمله‌هایی نشان می‌دهد که بیمار می‌گوید: “چرا حتی قادر نیستم که به خودم کمک کنم؟!” ، “شما نمی‌توانید به من کمک کنید” ، “این آزمونی است که قرار است من در آن شکست بخورم”. بنابراین، اگر شما چند مهارت و تکنیک خاص برای کار کردن با این دفاع‌ها و مسدود کردنشان بلد هستید و اگر می‌توانید به بخش سالم وجود این بیمار متوسل شوید و به بیمار بگویید که آیا تمایل داری به خودت توجهی کنی؟ آیا می‌خواهی با خودت رابطهٔ مشفقانه‌ای برقرار کنی به جای اینکه با خودت به این شکل رفتار کنی؟ درست است؟ پس با دانستن اینکه چطور به بخش سالم وجود بیمار متوسل شوید و مسدود کردن شیوه‌های واقعاً ناسالم ارتباط برقرار کردن بیماران با خودشان و دیگران قادر خواهید شد تا همکاری بیمار را جلب کنید و با او پیمان کاری شکل دهید. صرف اینکه بتوانید دفاع‌های بیماران را برای آنها شناسایی کنید و همچنین اینکه بتوانید به آنها کمک کنید تا به اضطراب خود توجه کنند و ببینند که این اضطراب به چه سمتی پیش می‌رود بسیار کمک کننده است. خب برخی ازاین تکنیک‌ها را پیش از اینکه رخنه در دیوار دفاعی و تجربهٔ احساسات رخ دهند می‌توان به کار برد. من فکر می‌کنم همین تکنیک‌ها هم واقعاً به بیمار کمک خواهند کرد. حتی در یک جلسه درمان ۴۵ دقیقه‌ای یا یک ساعته هم این تکنیک‌ها مفید خواهند بود. گویا بعد از ظهر امروز قرار است با یک بیماری که در بیمارستان بستری است مصاحبه انجام دهم و برای انجام این کار فقط ۴۰ یا ۴۵ دقیقه زمان دارم. بنابراین، خواهیم دید که انجام همین تکنیک‌ها هم برای این بیماران مفید خواهد بود. احتمالاً در مصاحبه امروز به این سمت پیش نمی‌رویم که هیچ نوعی از رخنه و تجربهٔ احساسات برای بیمار رخ دهد. بنابراین، من فکر می‌کنم که یادگیری بخش‌های مختلف این درمان می‌تواند واقعاً تأثیرگذار باشد و این موضوعی است که شاید ما بتوانیم در مورد آن تحقیقاتی انجام دهیم و به مسائلی پی ببریم؛ اما می‌دانم که وقتی داشتم برای اولین بار این تکنیک را یاد می‌گرفتم، قطعاً مشغول کمک به بیمار برای تجربه کردن احساسات خیلی قوی نبودم؛ اما من شروع به مصاحبه کردن با بیماران به شکلی بسیار متمرکزتر و اصولی‌تر کردم که به نظر می‌رسید بسیار تأثیرگذار باشد.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی در سایت ما باشید. در ادامه این مجموعه مقالات نیز تعداد دیگری از سوالات مطرح شده توسط شرکت کنندگان در این کنفرانس را مشاهده خواهید کرد. علاوه بر این، پاسخ های داده شده به این سوالات توسط دکتر پاتریشیا کاگلین را نیز مشاهده خواهید کرد.

تمهیدات

«در کتاب هم‌آفرینیِ امنیت شما یک مثال از فرافکنی اراده* ارائه کرده‌اید با این محتوا:
بیمار :”من می‌ترسم شما بخواید بیش از حد به من نزدیک شید.”
هدف مداخله بعدی خنثی کردن فرافکنی با یادآوری واقعیت بود.
درمانگر: “من حق ندارم بیشتر از میزانی که تو از من بخوای بهت نزدیک شم.”

من می‌فهمم که چرا این مداخله‌ی مناسبی است؛ فقط می‌خوام تفاوت این با انواع دیگر فرافکنی و انتقال** رو بهتر متوجه بشم. ما از کجا می‌تونیم بفهمیم این فرافکنی اراده‌ی درمانجو بوده (میلی که درون خودش بوده را به بیرون پرت کرده، که این میل من نیست) و نه یک فرافکنیِ انتقالی (حالتی که درمانجو تصویری از یک ابژه قدیمی را تداعی کرده که می‌خواسته به او نزدیک شود و او از آن تصویر ترسیده است) که متضمنِ مداخله‌ای مانند این است: ” انگارتصویر یک شخص دیگه الان تو ذهنته و … غیره.”

به طور خلاصه سئوال من این است:
تفاوت بین این دو مدل مداخله‌ی متفاوت چیست و چگونه می‌توان فهمید کدام مداخله در این لحظه مناسب است؟”

ما از قبل نمی‌دانیم!

با تشکر از پاتریک برای پرسیدن این سئوال.

ما نمی‌توانیم از قبل بدانیم که مداخله‌ی ما درست است یا خیر. و به همین دلیل است که اصولاً در جلسه دست به انجام آزمایشی به نام “مداخله” می‌زنیم. هنگامی که ما مداخله می‌کنیم، پاسخِ بیمار برای ما روشن می‌کند که آیا فرضیه‌ی ما درست بوده است یا خیر. اگر فرضیه ما درست بوده باشد، پس مداخله‌ی ما مفید و کمک‌کننده خواهد بود. و اگر فرضیه‌ی ما غلط بوده باشد، می‌توانیم فرضیه‌ی خود را تغییر دهیم و سپس فرضیه‌ی جدید را با مداخله‌ی بعدیِ خویش آزمایش کنیم.

بیمار به مثابه‌ی سوپروایزر

همانطور که توضیح دادم ما همواره نمی‌توانیم از قبل همه چیز را بدانیم. بلکه ما به نحوی با تکیه بر سوپرویژنی که از درمانجو دریافت می‌کنیم هدایت و راهنمایی می‌شویم و مسیر بالینی درست را پیدا می‌کنیم. به همین دلیل است که نکته‌ی کلیدی چگونه مداخله کردن نیست؛ بلکه نکته‌ی کلیدی این است که چگونه به پاسخ‌های بیمار گوش کنیم تا سوپرویژن‌های هشیار و ناهشیاری که لازم داریم را از درمانجو دریافت کنیم.

از این نظر، درمان به نوعی یک چرخه‌‌ی آزمایشی تکراری و مداوم است. هر مداخله‌ای یک فرضیه را آزمایش می‌کند. و هر پاسخِ درمانجو به مداخله‌ی ما سوپرویژنی که برای انتخاب مداخله‌ی بعدی‌مان نیاز داریم را به ما می‌دهد.

گاهی درمانگران فکر می‌کنند مداخله “کاری” است که ما با یک ابژه انجام می‌دهیم. درست است که مداخله به نوعی یک تکنیک درمانی است ولی ما درواقع در یک دیالوگ و گفتگوی هشیار و ناهشیار با سوپروایزر خود: درمانجو هستیم. هر جمله‌ای که از جانب درمانجو بیان می‌شود به ما یک سوپرویژن ناهشیار ارائه می‌کند. به همین دلیل است که من هرگز سوپروایزر واقعی شما نیستم. من فقط کمک میکنم شما بتوانید صدای سوپروایزر واقعی خود یعنی : درمانجو را بشنوید.

پی‌نوشت:

*فرافکنی اراده: فردریکسون از “فرافکنی اراده” صحبت می‌کند که در آن، بیماران درمانگر را ترغیب می‌کنند و یا از او انتظار دارند که بخش سازنده‌ی آنها را که خواهان بهبوی است، نشان دهند در حالی که آنها خودشان منفعل، لجباز یا به عبارت دیگر منفصل باقی بمانند، و این خیال‌پردازیِ همه‌توان را مبنی بر اینکه درمانگر می‌تواند علی رغم این وضعیت خودتخریب‌گرانه، آنها را درمان کند، حفظ کنند. (نات کوهن، فرهنگ جامع روانپویشی فشرده کوتاه مدت)

** انتقال: کلمه‌ی “انتقال” اشاره به گرایش بیمار برای وارد کردن جنبه‌هایی از روابط مشکل دارش با چهره‌های دلبستگی اولیه به درمان دارد به طریقی که همزمان هم مانع درمان است (مقاومت)، و هم فرصت‌های درمانی را فراهم می‌کند. این محور تفکر روان‌تحلیلی است (سلمان اختر، 2009)

در مقالۀ قبلی بخشی از مطالب مطرح شده توسط دکتر پاتریشیا کاگلین در کنفرانس دانشکدۀ پزشکی دانشگاه نیومکزیکو را با شما در میان گذاشتیم. بخش دوازدهم از این مجموعه مقالات را می‌توانید در ادامه مشاهده کنید:

سؤال یکی از شرکت‌کنندگان (۴):

من فکر می‌کنم که در این ارائه شما متوجه شدم که یکی از کارهای اصلی‌ای که شما داشتید در کار با بیمار خود انجام می‌دادید این بود که مدام به بیمار فشار می‌آوردید تا خشم خود را در بدنش تجربه کند [پاتریشیا پاسخ می‌دهد: بله همین طور است]. من کنجکاو هستم که بدانم در کار با انواع دیگری از بیماران، این کار چقدر متداول است و چقدر اهمیت دارد؟

پاسخ پاتریشیا به سؤال (۴):

اینکه تا جایی که امکان داشته باشد به صورت واضح و مشخص بدانیم که مشکل بیمار چیست و احساسات بیمار را بیدار کنیم و اینکه واقعاً بررسی کنیم و ببینیم که آیا علائم فیزیولوژیکی مربوط به آن احساس در بیمار ایجاد شده یا نه، به شدت اهمیت دارد. به نوعی می‌توان گفت که بروز علائم فیزیولوژیکی مرتبط با احساس در بدن بیمار، سوپاپ اطمینان شما است. تا زمانی که اضطراب بیمار داشت منجر به ایجاد آشوب شناختی در او می‌شد و او سرگیجه می‌گرفت و نمی‌توانست تمرکز کند، هیچ یک از کارهایی که من می‌کردم نمی‌توانست برای بیمار مؤثر باشد. او واقعاً نمی‌توانست در چنین وضعیتی مداخلات من را پردازش کند. بنابراین، من به تلاشم ادامه دادم تا ببینم که آیا او می‌تواند اضطراب خود را کاهش دهد و به جای تجربه آن اضطراب به صورت آشوب شناختی، آن را به صورت علائم فیزیولوژیکی در بدن خود تجربه کند؟ و اگر توجه کرده باشید، احتمالا در فیلم درمان او مشاهده کرده‌اید که بیمار به تدریج در بدن خود احساس تنش کرد، خیلی زیاد آه کشید و وقتی که اضطراب از کانال آشوب شناختی او خارج شد، او دیگر دچار فراموشی و خالی شدن حافظه نشد. خب، این برای من یک نشانه بود؛ نشانه‌ای که حاکی از این بود که او حالا در وضعیتی قرلر گرفته بود که می‌توانست بدون اینکه به هم بریزد، تجربه کردن احساسات خود را تاب بیاورد. بنابراین، من همیشه حواسم را به این مسئله جمع می‌کنم. همچنین شواهد زیادی وجود دارند که نشان می‌دهند نگه داشتن اضطراب بیمار در سطح بهینه و بیدار شدن علائم فیزیولوژیکی مرتبط با احساس بیمار در بدن او، هم برای ایجاد تغییرات درمانی و هم برای ایجاد تغییر در مغز بیمار اهمیت دارند. بنابراین، به نظر می‌رسد صرف صحبت کردن در مورد احساسات بیمار آن هم بدون اینکه این احساسات درگیر و بیدار شوند تأثیر درمانی زیادی نداشته باشد. بیدار شدن واقعی علائم فیزیولوژیکی مرتبط با احساسات است که تأثیر درمانی دارد و پنه بیکر نیز در این مورد تحقیقات خوبی انجام داده است. بنابراین، افرادی که در مورد احساسات خود صحبت می‌کنند اما آن احساسات را در بدن خود تجربه نمی‌کنند، از درمان خود نتیجه‌ای نمی‌گیرند.

برای مطالعۀ ادامۀ این مطلب، منتظر مقالات بعدی در سایت ما باشید. در ادامه این مجموعه مقالات نیز تعداد دیگری از سوالات مطرح شده توسط شرکت کنندگان در این کنفرانس را مشاهده خواهید کرد. علاوه بر این، پاسخ های داده شده به این سوالات توسط دکتر پاتریشیا کاگلین را نیز مشاهده خواهید کرد.